后腹腔镜切除无功能结核肾临床疗效分析

陈晓明

湖北省浠水县人民医院外科，湖北 浠水 438200

后腹腔镜已广泛应用于肾癌、肾盂癌、输尿管上段肿瘤、肾结核和活体供肾切取等多种肾脏手术［1］。肾结核由于常伴有严重的肾周炎症、肾周及肾门处广泛粘连，操作困难，有结核播散危险，曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。2009年10月－2011年12月，我们采用后腹腔镜行无功能结核肾切除术23例，取得良好效果。现将结果报告如下，供同行们参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院收治的肾结核患者23例，其中男性16例，女性7例，年龄22～71岁，平均42.5岁;左侧21例，右侧23例，双侧2例。所有患者术前通过B超CT或MRI、IVP及同位素肾图明确诊断为单侧肾结核，其中左侧13例，右侧10例，对侧肾功能大致正常，无明显膀胱挛缩。术前常规给予三联抗结核治疗3周至半年，术前无明显活动性肾外结核病症。

1.2 手术方法 全身麻醉，健侧卧位，腰部垫高，于腋后线12肋下做1～2 cm纵行小切口，止血钳钝性分开各肌层及腰背筋膜，食指伸入腹膜后间隙，分离出一个较大的腔，插入自制气囊扩张器，充气600ml，3min后放出。示指探入已扩张的腹膜后间隙并在其引导下分别在腋前线肋弓下及腋中线髂嵴上2 cm处做皮肤小切口。三切口各置入10 mm套管针并缝合封闭切口。常规三点法置入Trocar，若术中肾脏粘连严重可再下第4个Trocar，沿肾包膜外用超声刀游离肾脏，分别游离暴露肾动静脉，用Hem－o－lock三重对结扎并横断;沿输尿管向下充分游离至髂血管处扩大下腹部切口，用手游离输尿管下段至膀胱，取出肾脏及输尿管全长，视输尿管口完好，留置胶管引流。肾脏切除后，将患肾装入标本袋内，延长腋后线肋缘下切口，取出患肾。如肾脏过大，则将腋后线和腋中线切口连通，避免过度挤压肾脏导致肾脏破裂污染切口。取出标本后，放置引流管，缝合切口。

2 结果

23例患者顺利完成手术，手术时间65～190min，平均(118±32)min;出血量60～300 mL，平均 (85±31)mL，均未输血，术后住院时间5～9 d，平均7 d。3例在分离时肾脏破裂造成少量脓液外渗，取出肾脏后用生理盐水500ml加异烟肼1g冲洗，再用碘伏稀释液冲洗。术后所有患者未出现切口感染及切口不愈合。术后病理与术前临床诊断符合，出院时复查肾功能正常，常规服用抗结核、保肝药物1年，定期复查肝功、肾功。术后随访1至5年，2例术后因膀胱挛缩行膀胱扩大术，1例因膀胱挛缩合并后尿道狭窄行回肠膀胱术。无结核复发患者。

3 讨论

肾结核近年来发病率有所回升，且由于临床不典型病例的增加造成不少肾结核患者延误诊断［2］，近年来，随着腹腔镜技术的提高和手术器械的改进，腹腔镜无功能结核肾切除的报道逐渐增多。2000年，国外报道的9例后腹腹腔镜无功能结核肾切除术，认为结核性无功能肾并不是后腹腔镜肾切除术的禁忌证，后腹腔镜肾切除术完全能达到开放手术相同的效果，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优势［3，4］。

肾结核由于严重的肾周围炎，肾周及肾门处广泛粘连，腹腔镜下分离困难，出血较多，手术转开放比率较高，患肾内脓液较多，压力高，皮质菲薄，在腹腔镜下游离时，易造成肾包膜的撕裂，引起脓液外渗［5］。本组23例均为肾包膜外切除，手术时间及出血量与文献报道相近［6］。血供良好的肾脏，可先分离阻断肾动脉再游离肾脏，不急于阻断肾静脉，这样既可减少术中出血，又可因静脉回流使肾脏缩小，便于直接游离肾脏。

对于积水较重的结核肾是否先行穿刺引流目前仍有争议。邱学德等［7］通过17例穿刺引流后再行后腹腔镜肾切除术后认为:①穿刺引流可使患者的结核中毒症状和尿路刺激症状迅速缓解;②有助于结核的诊断;③可使患肾体积明显缩小，便于手术操作，穿刺引流不会造成结核在肾周的播散，引起肾周的广泛粘连。

后腹腔镜结核性无功能肾切除具有创伤小、患者恢复快的优点，但由于结核的广泛粘连，结核肾手术的难度较大，对于开展病例较多的单位来说是一种安全、值得推荐的手术方法。本研究的病例不多，尚需积累更多经验，为患者的治疗带来帮助。

［1］张旭，马鑫，王少刚，等.后腹腔镜包膜下肾切除术治疗严重感染粘连性无功能肾:附12例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25(5):296－299.

［2］林芝，黎承杨，潘正故，等.肾结核72例临床分析［J］.现代泌尿外科杂志，2005，10(2):92－93.

［3］Hemal AK，Gupta NP，Kumar R，et al.Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys［J］.J Urol，2000，164(1):32 －35.

［4］Lee KS，Kimh H，Byuu SS，et al.Laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonefunctioning kidney:comparison with laprascopic simple nephectomy for other diseases［J］.Urology，2002，60(1):411－414.

［5］潘铁军，文瀚东，刘志敏.后腹腔镜切除无功能结核性脓肾 (附5例报告)［J］.中国微创外科杂志，2005，5(12):1063－1064.

［6］张旭，郑涛，马鑫，等.后腹腔镜结核肾切除术22例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(2):165－166.

［7］邱学德，李志鹏，曹贵华，等.后腹腔镜和开放手术切除患者无功能结核肾的比较研究［J］.昆明医学院学报，2009，30(12):83－86.