小青龙汤加减治疗肺部感染临床体会

肖 艳 指导 颜 芳

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120）

本院中医经典科运用中医经典理论，纯中医成功治疗肺部感染多例，其中笔者对本院中医经典科运用小青龙汤加减治疗肺部感染深有体会，现报告如下。

1 临床资料

2010年3月至2010年11月本院中医经典科住院患者确诊为肺部感染27例，中医辨证有外寒内饮。其中男性14例，女性13例，年龄51～88岁。入院后均不使用抗生素，采取纯中医治疗，根据“内寒外饮”病机，选用经方小青龙汤加减进行治疗，热退表证解后则以清余邪、养正气为主（如参苏饮、陈夏六君汤、附子理中汤等）。若纯中医治疗72 h临床无好转，并出现其他脏器功能损害逐渐加重者，改为其他中医思路治疗或根据临床情况及抗感染相关指南选用抗生素，则当作无效病例。结果只有2例无效，治愈率和好转率达92.6%。

2 病案举例

病例1：张某，女性，81岁，高血压病史4年。加拿大华侨回国探亲劳累，春季气候多变之时，起居不慎感受凉而咳嗽、咯汤，并喘促，迁延2周不愈。于2010年3月8日因“咳嗽、咯痰2周，气促10 d”入院。入院症见患者神清，疲倦乏力，气促，动则尤甚，时有咳嗽，咯较多白黏痰，夜间咳多，咳甚牵引胸腹疼痛，无寒热，口淡，喜热饮，纳差，因咳喘不停夜眠差，小便频急，大便干结，舌淡红，苔薄白腻，左手寸脉浮，余脉均沉细。查体：双肺呼吸音粗，右肺可闻及明显干湿啰音，双肺散在干啰音。血常规：白细胞9.41×1012/L，中性粒细胞0.78。痰涂片：革兰阳性菌。胸部X线摄片：右肺上叶尖段、前段炎症。中医诊断：喘证（外寒内饮）。西医诊断：（1）肺部感染；（2）高血压病2级（高危组）。 治以外散表寒、内化饮邪为法，首方以小青龙汤加减：生麻黄3g，熟附子30g，桂枝 15 g，干姜 15 g，炙紫菀 15 g，炙款冬花 15 g，厚朴 15 g，生山茱萸肉30 g，北杏仁15 g，炙甘草30 g，生姜15 g。每日1剂。患者在服药当晚即出现咳喘加重、气上冲，咯吐1大碗痰涎，第2日喘促消失，但仍有咳嗽、咯痰，服药3剂后留有少许咳嗽、气短未尽，故用平和之剂参苏饮善后调理，患者迅速痊愈，复查胸片炎症基本吸收出院。

按：这是一个明确肺病感染较重的高龄女性患者，住院期间未用任何西医包括抗生素治疗，主要通过小青龙汤等中药纯中医治疗，患者肺炎很快痊愈，复查胸片肺炎完全吸收出院，住院时间仅1周。从中可以看出中医药在治疗感染性疾病同样有效。

病例2：杨某，男性，73岁。既往慢性支气管炎病史10余年。2010年8月12日因咳嗽咯痰、鼻塞流涕3 d，发热1 d入院。患者3 d前受凉后出现咳嗽，咯白稀痰，量中等，伴有鼻塞流涕，喷嚏，咽痛，未服药治疗，症状逐渐加重，入院前出现发热，体温最高38.8℃。症见神清，精神疲倦，暂无发热，稍有恶寒，咳嗽，咯白稀痰，量中等，鼻塞流涕，喷嚏，咽痛，暂无气促，无汗出，纳可，小便多，大便正常。舌淡，苔黄微腻，脉弦滑略浮。查体：双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿啰音。检查血常规正常，胸部X线摄片：符合慢性支气管炎，并考虑合并右下肺感染。中医诊断：肺热病（外感内饮）。 西医诊断：（1）肺部感染（右下肺）；（2）慢性支气管炎。入院以“散寒蠲饮”为法，予参芪扶正针静滴以扶正驱邪，雷火灸关元，气海固本培元，方用小青龙汤合四逆汤加减：麻黄 10 g（先煎），桂枝 10 g，生姜 20 g，赤芍 20 g，熟附子 10 g，生半夏 20 g，细辛 10 g，甘草 10 g，五味子10 g，每日1剂。 8月13日患者无发热，恶寒、咳嗽、咯白稀痰、鼻塞流涕、喷嚏基本如前，咽痛较前明显，舌淡，苔黄微腻，脉弦滑略浮。中药继以“散寒蠲饮”为法，中药在原方基础上略予调整，麻黄、附子加量增强散寒开结力度，加桔梗、杏仁宣通肺气，加石膏通胸络，生姜改为干姜温补肺肾，患者痰稀而不黏，去半夏，方药如下：麻黄20 g（先煎），桂枝 10 g，干姜 20 g，赤芍 20 g，熟附子 15 g，细辛 10 g，甘草 10 g，五味子 10 g，石膏 30 g（先煎），桔梗 10 g，杏仁 10 g。 每日1剂。8月18日患者无发热恶寒，咳嗽明显减轻，咯少量白色黏痰，无鼻塞流涕，无咽痛，舌淡，苔白，脉弦细。查体：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。患者表证已解，现舌脉转变为中焦虚寒本底显露。正如《伤寒论》所云“大病差后，喜睡，久不了了，胸上有寒，当以温药和之，宜理中丸”。故予附子理中汤加减调理。8月26日患者神情，精神佳，偶有咳嗽，无痰，余无不适，舌淡，苔薄白，脉细。查体：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。复查胸片：右下肺感染有所吸收、减少。

按：患者感受外邪后，出现发热、恶寒、咳嗽、咯白稀痰、鼻塞流涕、喷嚏、气促等外感症状，并多可辨证为外寒内饮，当即使用小青龙汤散寒蠲饮，但小青龙汤易拔阳气，故合入四逆汤固护阳气。经治疗，表邪已去，本虚显露，多以中焦虚寒为主，故予附子理中汤调理中焦。

3 治疗体会

目前因抗生素的滥用导致泛耐药菌甚至全耐药菌的产生，使全世界都面临着抗生素失效的危机，所以充分发挥中医药的独特疗效和优势，降低抗生素的严重滥用，具有重要的临床意义。临床医学是“对抗”治疗，对于肺部感染，常规使用抗生素，强调杀菌抑菌；而中医强调的是时时固护正气，扶正以驱邪，更加重视患者的主观感觉，充分显示了中医“扶正以驱邪，祛邪不伤正”的独特治疗思路。

小青龙汤是“医圣”张仲景所创的一首治疗外寒内饮的著名方剂。《伤寒论》云“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。外有表寒、内有水饮是本病证的基本病机，外寒引动内饮，内外合邪，外来的是寒邪，内里是水邪，合起来就是水寒，水寒射肺导致肺失宣降而出现了咳喘。“干呕、发热而渴”、“或喘”是3个主症，干呕是水邪犯胃，胃气上逆所造成的；发热是外有表邪所致；渴，或喘，是小青龙汤适应证中的最主要的主症。小青龙汤仅七味药物，诸药相合，在外解表散寒，在内有温通三焦，具有通治上、中、下三焦寒饮的功效。本方温散而不伤正，酸敛而不留邪，标本兼顾，既可用于新感外寒内饮之证，又可用于咳喘宿疾外寒引动内饮的标急之证。《伤寒论》提到服小青龙汤多用茯苓桂枝五味甘草汤类善后，而笔者分析患者喘促、口淡喜饮等内饮症状基本消失，而以少许咳嗽、咯痰、疲乏为主，类似虚人外感有痰症状，故用参苏饮或陈夏六君汤调理，效果良好。根据笔者临床实践体会，只要辨证得当，肺部感染用中医药治疗往往临床效果良好，并无抗生素药后发热虽退，但咳嗽缠绵、气短头晕、胃纳不佳、大便溏薄等现象，只要明确表邪已去，即可予补益剂，既能调节气机，鼓邪外出，又能固护正气，从而提高临床疗效。