原明忠先生临床经验应用举隅*

张永康

（山西省人民医院，山西 太原 030012）

原明忠先生（1926－2010）从医50余年，系全国第1批、第2批老中医药专家学术经验指导老师。2006年获全国首届中医药传承特别贡献奖。学识渊博，临床经验丰富。我曾从师3年，颇受教诲，现介绍应用导师经验的临床体会。

1 子宫肌瘤术后咳嗽证治

《素问·四气调神大论》云“不治已病，治未病，不治已乱，治未乱。病已而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥不亦晚乎”。同书《阴阳应象大论》又曰“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也”。中医中药在治疗疾病中认识到预防为主的重要性，强调精神形体的调养，增强体质，提高预防能力，并且饮食起居有规律。动静结合调畅气机。当疾病处于表浅时及早治疗。防止病邪内传达里。原师认为在临床上工将治未病放在首位，认为“正气存内，邪不可于”。患者体内只有正气盛，才能有效抵抗病邪，故治疗根据疾病的传变规律用药，能有效遏制病变的发展加重。

病案：朱某，女性，53岁。2007年4月15日初诊。患者子宫肌瘤术后咳嗽5 d，术前己咳嗽4个月，用中西药治疗效不显，干咳咽痒，尿频尿黄，舌红苔黄腻，脉弦滑左寸弱，右尺弱，有高血压病史。中医诊断咳嗽（寒燥），淋证（膀胱湿热），治拟散寒宣肺、养阴润燥、清化湿热，方用麻黄汤合二冬汤加减：麻黄9 g，桂枝 6 g，杏仁 12 g，知母 10 g，天冬 20 g，麦冬 15 g，沙参 15 g，紫菀20 g，款冬花 20 g，桔梗 15 g，芦根 20 g，山茱萸肉 10 g，石韦20 g，桑白皮 10 g，瞿麦 10 g，甘草 10 g，蝉蜕 10 g。 4 剂，水煎服。二诊咳嗽大减，腹胀减仍尿频，舌红苔黄腻，脉弦滑，右尺弱。上方去瞿麦、芦根，加升麻3 g，五味子15 g。再进4剂咳嗽止。

按：患者久病，起于冬季，肺阴不足，寒邪客肺，干咳无痰，咽痒非单纯散寒宣肺，或养阴止咳所能中病，需散寒养阴同用方能凑效。故方中选用麻黄汤宣肺散寒；二冬、知母、沙参滋阴养肺达到散寒而不伤阴，滋阴而不留邪；紫菀，款冬花，桔梗化痰止咳，患者虽无痰，但脉滑可知有无形之痰，用之助麻黄汤止咳；芦根，蝉蜕利咽止痒；桑白皮清肺以防麻桂过热；石韦、瞿麦清利膀胱湿热；子宫肌瘤术后损伤元气，冲任不足恐生变证用山茱萸肉补肝肾益冲任。二诊加五味子防麻桂发散太过。夺血者无汗，子宫肌瘤术后损伤气血，而且春暖时节，麻黄9 g是否量大？原师认为天冬20 g，麦冬15 g，沙参15 g，知母10 g足以抑制其伤阴之弊，加五味子收敛也防其过开而汗，有斯症用斯药，中病即止。当肺气宣降，水道通调，下输膀胱而气机水液代谢正常，达到平衡。

2 心律失常频发室早证治

原师认为心律失常即心房搏动失去正常节律与速率。一般分为心律不齐，心率过快，心率过慢。西医常见于冠心病，心肌炎，高心病等和原因不明的心律失常。属中医学中的“心悸”、“心慌”、“怔忡”等范畴。在脉中有脉结，代，促，乍疏，乍速。原师认为其发病原因有多方面：如情志不畅，嗜食肥甘，代谢障碍，内有瘀浊，浸淫脉道，气机郁滞，血行不畅渐及营心脉络发生淤滞，心失濡养致心气虚损，心气不均而出现脉结代；或受时毒侵袭心脉，气血失调，气机絮乱，心气不均。治疗以益气养心，活血复脉为主。辨证用药与辨病用药相结合。予益气通脉汤加减。

病案：雷某，男性，71岁。2007年2月26号初诊。患者阵发性胸闷1年余，心悸夜间发作。2006年6月在我院心内科冠脉造影示冠脉轻度狭窄。心电图示心律不齐，频发室性早博，B超提示前列腺增大，甲状腺小结节。24 h动态心电图提示；窦性心律不齐，频发室性性早博，总数为16506个，ST改变Ⅱ、Ⅲ、a V F、V4～V6，心率变异正常。予益气通脉汤加减：太子参15 g，麦冬20 g，五味子 10 g，丹参 20 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，红花 10 g，桃仁 10 g，夏枯草 30 g，浙贝母 30 g，莪术 6 g，穿山甲 10 g，龟版30 g，白蒺藜 15 g，砂仁 6 g，菊花 10 g，干松 10 g，炙甘草 10 g。 9剂后脉搏结代从每分钟15～20次减少为8～9次。3月8日心电图提示：频发房早。服调整处方用益气复脉汤加减：党参10 g，麦冬 20 g，五味子 10 g，丹参 20 g，肉桂 3 g，干松 10 g，阿胶 6 g，火麻仁 20 g，钩藤 20 g，天麻 15 g，炙甘草 10 g，苦参 10 g，山茱萸肉10 g，夏枯草30 g，莪术6 g，浙贝母20 g。15剂。并入液静滴丹红注射液20 mL/d，生脉注射液20 mL/d。药后24 h动态心电图示：全程室早博1877个。再进30剂脉搏结代消失，5 min心脏听诊无早搏。

按：益气通脉汤益气养阴，行气活血以复脉，夏枯草，浙贝母，莪术化痰散结，针对甲状腺小结节，前列腺增生辨病用药，莪术，穿山甲增强活血散结之力，龟版，菊花滋阴清热散结，砂仁和胃，干松，苦参治疗心律不齐。后加肉桂温肾阳助心阳，促进心气恢复。本证在运用原师治疗心律不齐，益气养阴，活血复脉经验上根据病情灵活加减。配合静脉给药缩短了复脉时间。本案频发室早，中医辨证心气虚，血脉痹阻，气机不利，则胸中闷痛。心气虚无力推动血脉运行，所以中医脉象出现为结脉，代脉。24 h动态心电图确诊频发室早，辨证及辨病可以互补。现代药理研究苦参有抗心律失常作用，辨证用药和辨病用药结合起效。B超提示甲状腺小结节，前列腺增大，虽然无明显症状，根据原老用类比法对理化检测有病变而患者无症或相关症者，四诊无阳性征可辨，这时可参照既有症状又有相同的理化检测阳性的同类病证辨证思路经验和方法辨治，拓宽辨证思路，扩大治疗范围。

3 年老发热证治

《伤寒论》曰“伤寒五六日中风，往来寒热，胸肋若满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或肋下痞个，或心下悸，小便不利，或不渴，或身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。原师对小柴胡汤运用颇有心得。常见用于治疗半表半里少阳病。也用于治疗脾胃不和脾胃病。根据临床实践治疗营卫不和，肝经郁热证。少阳枢机不利乃疾病发生主要病因，和解少阳，调节阴阳达于平衡。

病案：王某，女性，102岁。2007年2月6日初诊。患者长期卧床瘫痪，形体消瘦，主因发热1周，用头孢哌酮钠1.0 g入液静滴，每日2次，5 d后体温37.6～37.8℃，不能进食，神志淡漠，有痰，5～6 d未大便，舌红苔黄，脉弦。中医诊断：年老发热，少阳证。西医诊断：肺炎。治法：和解少阳清热。拟小柴胡汤加味：柴胡6 g，半夏 4 g，黄芩 4 g，太子参 5 g，沙参 5 g，地骨皮 4 g，牡丹皮 4 g，玄参 3 g，菖蒲 6 g，神曲 8 g，鸡内金 6 g，焦槟榔 4 g，鱼腥草 4 g，石膏 4 g，甘草 6 g，枳实 2 g，白术 3 g，生姜 2片，大枣 2枚。3剂。水煎服。1剂后热退，2剂后进食增多。2月9日复诊。纳食不香，腹胀，调整处方如下：柴胡 5 g，半夏 4 g，黄芩 3 g，党参 4 g，地骨皮 4 g，牡丹皮 4 g，菖蒲 6 g，神曲 10 g，鸡内金 6 g，白术 5 g，枳实 2 g，金银花 3 g，石膏 2 g，甘草 3 g，生姜 3片，大枣 2枚。3剂，水煎服。服药后大便通畅，进食增多，体温正常。此后低热，舌红，脉弦，又服小柴胡汤加味。便秘用保和丸加味。半年后，身体可自行转动，能简单说话，发单音，辨认女儿，大便畅通。

按：百岁老人，长期瘫痪卧床，本因气血均虚，脏腑衰弱。而本患者百岁之人，发热，便干，脉弦，脉证与体形不符，表现为肝经实证。治疗：疏肝理气，清热通便。年老之人，身体消瘦，用要剂量要小，辨证要准，用药合理，这样才能祛邪不伤正。本证中用小柴胡疏肝清热和胃，调理气机，而石膏，玄参清热，滋阴通便，但量不宜大。地骨皮、牡丹皮清热退热，菖蒲开窍醒神，鱼腥草清热化痰。神曲，鸡内金，焦槟榔消食通便。用焦槟榔减轻了生槟榔通便之力，以防大泻脱元气。枳实，白术健脾行气，以消食通便。虽然枳实有推墙倒壁之力但用药量小，且枳实比白术用药量小，健脾之力增强，破气之力减弱，达到治疗目的。

4 贲门癌术后胃瘫证治

原师认为胃瘫乃胃失蠕动，水食内停，满而胃胀，而呕吐属中医学“胃气逆”，“胃反”范畴，治疗以平胃散加枳实，枳壳，白术，党参健脾行气；或湿热内阻，脾虚胃呆，治以宣化湿热，健脾启胃，方用三仁汤加味。

病案：王某，男性，57岁。初诊2007年8月29日。患者贲门癌术后10 d，进食不下，胃憋胀，大便稀，舌红苔厚腻，脉滑。西医诊断：贲门癌术后胃瘫。中医诊断：胃瘫，湿热内阻，脾虚胃呆。治以宣化湿热、健脾启胃，方用三仁汤四君子汤加味：杏仁10 g，白蔻仁 10 g，薏苡仁 15 g，厚朴 10 g，半夏 10 g，通草 10 g，滑石 6 g，竹叶 3 g，枳实 30 g，苍术 10 g，白术 10 g，党参 10 g，茯苓 10 g，栀子15 g，佩兰10 g，甘草6 g。4剂，水煎服。服药后胃瘫消失，蠕动正常，又服4剂巩固。

按：胃乃六腑之一，主受纳腐熟饮食，以和降为主。与脾互为表里。胃瘫乃胃失蠕动，饮食胃不能下传而降。脾主升，脾气不升，不能助胃消化，不能为胃行津液，水湿内停酿湿生痰。即“诸湿肿满皆属于脾”脾虚则湿盛，湿性黏滞，沉重，蕴久可化热，湿热盛则胃萎软而致胃瘫。本患者贲门癌术后，胃受外伤，三焦气化不利，脾胃湿热壅积，阻滞气道而胃瘫。用三仁汤清化湿邪，栀子清化湿热，加四君子汤补脾益气，防止湿邪困脾，脾气被郁，也防止枳实过多损伤正气。重用枳实30g破气促进胃蠕动，枳实与白术乃有枳术丸之意。苍术，佩兰健脾化湿。诸药合用共凑化湿清热，健脾醒胃之效。