颜德馨教授论胸痹证病机与治法*

胡晓贞 指导 颜乾麟

（上海市中医医院，上海 200072）

胸痹是指人体阳气、阴血不足，瘀血、痰浊、寒积留聚，引起气血阻闭不通而出现的以胸部憋闷、短气，甚或心痛为主要临床表现的病证。其轻者为胸痹，重者为心痛，相当于现代医学之冠心病。颜德馨教授根据多年临床经验，对胸痹辨治有独到见解，其疗效显著闻名于杏林。笔者有幸侍诊，现将其经验介绍如下，以飨同道。

1 基本病机

颜教授根据《金匮要略》谓胸痹“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”，确定胸痹的基本病机是本虚（阳微）邪实（阴弦）。所谓本虚为气血阴阳不足，尤以阳虚为多，心脉失于充养，是本病发生的基础。邪实是指瘀血、痰浊、气滞、阴寒等邪气痹阻心脉，是胸痹发生的直接诱因。一般而言，病程短者，多以邪实为主，其病机重点是寒凝、瘀血、气滞、痰浊等病邪痹阻心脉；病程长者，或因寒邪伤阳，或因痰热伤阴，或因气血损伤邪气留恋，其病机重点多由实转虚，或虚实夹杂。因此临证抓住“阳微阴弦”4字，运用以下思路对胸痹进行辨治，可取得较好疗效。

2 审机论治

2.1 从阳气不振，瘀血内凝论治 心居阳位，为清旷之区，诸阳受气于胸中，若胸中阳微不运，久则阴乘阳位，心脉失畅，其证胸满喘息，短气不利，痛引心背。因此颜教授在胸痹的临床中特别强调“有一份阳气，便有一份生机”的观点，即阳气充沛，布达周身，客于体内之邪气即散去，亦“离照当空，阴霾自化”之义。临证则习用温阳解凝、化瘀泄浊法，屡用屡效。温阳解凝依仗附子1味，其为补火第1要药，雄壮剽悍，力宏效捷，走串十二经络，既行气分，又入血分，确能担当大任。再配合活血化瘀之桃仁、红花、蒲黄诸药，标本兼顾，使阳回血活，病多可瘥。

2.2 从脾运不健，升降失司论治 脾胃为水谷之海，气血生化之源，人体腑脏组织功能活动皆依赖于脾胃。若脾不健运，升降失司，导致气血运行受阻，痰湿内生而又阻滞气机，症见胸闷心痛频发，神疲乏力，纳谷不馨，口中黏腻，治此必先运脾，恢复升降，始克有济。颜教授常用李东垣清暑益气汤合二陈汤为主。方中苍白二术为运脾圣药，升麻、葛根升举清阳，泽泻、茯苓、黄柏渗湿泄热，半夏、陈皮顺气豁痰，人参、麦冬、五味子益气养阴，合黄芪、甘草，令人气力涌出，诚胸痹患者之良方。并可根据病情，或配入枳壳、桔梗，一降一升，调畅气机；或配入川芎、牛膝一升一降，流行血脉，上下输布；或配入葛根升胸中清气、降香降上焦之浊气。

2.3 从痰浊阻滞，饮凝胸中论治 凡素体心气不足或心阳不振至胸阳不振，阴乘阳位，故气血运行不畅，痰浊阻滞，饮凝胸中，阳气失于斡旋，心脉痹阻，胸痹心痛之证遂作，符合《金匮要略》“阳微阴弦”之病机。临床常见胸闷、腹胀、纳呆、苔腻等痰浊症状者，通阳化浊法有利于缓解病情。法宗仲景，以瓜蒌薤白通阳为主，选加半夏、茯苓、陈皮、枳壳、桔梗，加1味菖蒲引药入心，缓解症状迅速。若患者阳虚见症明显，单用通阳之法不能及，欲求宣痹化饮，必温振心阳，附子在所必用，并加干姜。方中附子与半夏同用，附子药性刚燥，走而不守，能助心阳以通脉，半夏辛温燥热，退痰降逆，开气分之湿结，2药合用，同气相求，具温阳化饮，降逆散结之殊功。

3 用药精要

3.1 附子配生脉散 附子入手少阴心经，功能大补心阳，其性走而不守，善于祛除寒邪，疏通血气，用治胸痹多有捷效。一般多用于畏寒肢冷，脉细而微，舌胖而淡，属心阳不振者，或配伍人参、黄芪益气，或配伍桂枝、干姜散寒。若见心痛隐隐，心悸，头晕，腰膝酸软，颧红，脉虚而数，舌红质干，属气阴两虚者，则宜附子合生脉散同用。用附子振阳，生脉饮养阴，共成复脉之师。

3.2 三七粉配血竭粉 三七气温味甘微苦，乃阳明、厥阴血分之药，善化瘀血，不伤心血，允为理血妙品。血竭为木之脂液，如人之膏血，其味甘咸走血，是散瘀血，生新血之要药。两药均具化瘀生新之长，相须同用，其功倍增。临证每取之研粉，各1.5 g吞服，治疗心痛如针刺，痛处固定不移，舌质紫黯、有瘀点或瘀斑，脉沉玄或沉涩以瘀阻心脉为主要表现者多有捷效。

3.3 桔梗配枳壳 桔梗色白得肺气之质，味辛得肺金之用，辛者主升，常用作舟楫之济。枳壳味微苦，苦者主降，肺苦气上逆，急食苦以泄之，故用枳壳泄至高之气。两药配伍，辛开苦泄，一升一降，降已而还升，具开滞消痹，宣展气机之功。胸痹因痰湿内因，或因肝郁不舒，阻滞气机者，均可用以调畅气机。

4 典型病例

4.1 气虚血瘀案 周某，男性，68岁。因心绞痛、心肌梗死反复住院，每晚心绞痛发作可达10次以上，遍用中西药，病情时好时坏，而请中医会诊。初诊：胸闷心痛，每因发作而憋醒，痛彻项背，心悸气短，日发10数次，脉沉细，舌紫苔薄。年近古稀，气阴两虚，心气不足，瘀阻心脉，夜间阳微阴盛，故多发作在深夜，当以益气化瘀，剿抚兼施，用益心汤。处方：党参15 g，黄芪15 g，葛根9 g，川芎 9 g，丹参 15 g，赤芍 9 g，山楂 30 g，石菖蒲 4.5 g，降香3 g，决明子 30 g；三七粉 1.5 g，血竭粉 1.5 g（调匀，分 2 次吞）。 7剂。二诊：药后胸闷已退，痛势亦缓，脉沉细，舌紫苔薄。气虚瘀阻，心阳受遏，守原方再进一步。另吞人参粉1.5 g，每日2次。病势日趋坦途，心绞痛消失，随访5年，除劳累或恣啖生冷诱发外，未再因心脏疾患住院。

按：患者年近古稀，气阴两衰，心绞痛、心肌梗死反复发作，损伤心气，瘀阻心脉，病情日益严重。一味补益，胸闷心痛难除；一味逐瘀，正气更见耗伤，必把握补泻分寸，剿抚兼施，始能奏效。初诊因胸闷心痛较甚，侧重化瘀，方用颜氏益心汤，党参、黄芪、川芎、丹参益气化瘀，葛根、菖蒲、降香、决明子升清降浊，三七粉、血竭粉化瘀力强而无伤正之虞。故药后颇见奇效，二诊加用人参粉，补其气，化其瘀，宜长服而无流弊。

4.2 阳虚血瘀案 陆某，男性，72岁。2年前体检发现心律不齐，随之逐渐胸闷气短，近半年胸闷伴心前区刺痛，发作时间持续1～2 min，自行消失。曾间断服用麝香保心丸及硝酸甘油片，疗效不佳，近2周心前区疼痛频发。初诊：胸痹心痛有年，头晕胸闷，心悸刺痛，眠差，面色黧黑，巩膜可见较多血丝，舌淡暗略胖，脉结代。予温阳化瘀。处方：淡附片15 g，生地黄12 g，当归9 g，失笑散 9 g（包煎），川芎 9 g，赤芍 9 g，桃仁 9 g，枳壳 4.5 g，怀牛膝4.5 g，菖蒲4.5 g，桂枝4.5 g。3剂。二诊：胸闷气促心悸之症已减，但动甚及饭后心悸较显，唇有疮痂，舌边尖红，苔薄白，脉细弦结代。守制再进。原方加黄芪30 g。3剂。三诊：投益气温阳，化瘀通络治法，脉结代。心绞痛明显好转，舌边尖起刺，苔薄少津，脉细缓，上唇痂红肿痛。治以前方化裁。同上方去桂枝，加远志9 g。5剂遂安。

按：冠心病之治，可守五法：（1）心阳不振，比用附子，此案脉结代，舌淡胖，又夜间痛甚，故有加桂枝通阳，如嫌附子太燥，可加麦冬、五味、玉竹、灸甘草以缓其燥性，阳旺阴消，邪尽正复；（2）气滞用降香、麝香保心丸、苏合香丸；（3）痰浊阻结用瓜蒌、薤白、半夏类；（4）瘀血阻络用血府逐瘀汤，益气化瘀用补阳还五汤；（5）心功能衰竭用附子、干姜、葶苈子、椒目。胸痹作痛，脉当取太过不急，症脉合参，取象无惑矣。