手术焦虑的界定及认知行为心理干预研究

牛 芳 章明明

（广州大学，广东 广州 510006）

外科手术是一种创伤性治疗方法，患者常表现出感到紧张恐惧、忧虑，失眠，进入手术室后双目紧闭，发抖、心慌、出汗等焦虑表现[1]。手术焦虑的发生率较高[2,3]，且患者焦虑明显对手术过程和术后康复产生严重的负性影响[1]，对手术焦虑的界定与认知行为心理干预研究进行系统回顾对医疗实践具有重要的实际意义。

1 手术焦虑的界定

1958年，Janis[4]首先从精神动力学的角度对手术焦虑下定义，认为手术焦虑是对手术的物理损伤的预期恐惧。此后人们从不同角度对手术焦虑进行了界定。Salmon[5]从应激的角度指出，手术焦虑是对手术物理损伤和心理因素构成的手术压力的反应。大多数研究者认为手术焦虑是状态焦虑，而Ridgeway和Mathews[6]认为手术焦虑是患者特质焦虑和神经质的反应。还有研究者从认知的角度出发，指出手术焦虑是患者与医院、周围环境相互作用，对手术的前景，如手术计划、手术等级、感知到的压力源、应对方式、医院的声誉、物理环境等进行评估后产生[7]。

国内周意丹[2]认为手术是一种强烈的应激源，焦虑情绪是一种防御反应，是人尚未接触到应激源但已预感到即将发生的危险或威胁时的情绪反应。

焦虑在手术进行前产生，有的研究者使用手术焦虑的概念[8]，有的研究者则采用手术前焦虑的概念[9]，较为混乱。本文采用手术焦虑的概念，认为焦虑可以贯穿围手术期始终。

2 手术焦虑的认知行为心理干预研究

心理干预是在心理学理论指导下，有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或心理问题施加影响，使之发生指向预期目标变化的过程[10]。国内外关于手术焦虑的认知行为心理干预的研究报道可分为以下几种：

2.1 提供信息

大量的研究显示，手术患者焦虑的原因之一是手术期知识缺乏[11-13]。研究者们研究了手术患者如何进行信息搜集，以及如何为手术患者提供信息。Miller[14]将手术患者分为信息探索者和信息逃避者。对信息探索者来说，通常的规则是“信息越多越好”。信息逃避者在只有手术过程的一般信息时做的更好而提供更多细节时做的较差。有些研究表明患者通常在面对有关他们的手术信息时只记得非常少的信息，不管信息是书写的还是口头的[15]。Deardorff和Reeves[16]认为教会手术患者如何问问题和在哪里寻找答案很重要。他们设计了一个患者向医护人员问问题的表格来简化患者获取信息的过程。Deardorff[17]把手术信息分成过程信息和感觉信息。我国的医护人员通常对手术患者进行的卫生教育就是提供信息的方法，他（她）们向患者介绍相关疾病的相关知识；手术的简单步骤及对未来生活的影响；麻醉的原理、步骤、用药及其安全性、舒适性；术中术后可能会遇到的痛苦与不适及其产生的原因和应对方法，结果证明对手术焦虑有显著的缓解作用[18]。

2.2 认知重组

认知理论认为，人们感觉受困扰不是因为事情本身，而是他们所持有的想法[19-21]。Deardorff[17]总结认知重组的几个基本原理是：①不是情况导致了特殊的情绪反应，而是一个人关于情况的想法和认知导致了特殊的情绪反应。②想法影响了我们怎样表现：包括我们选择做什么、不做什么和我们执行的质量。③想法被认为是易受改变影响的行为。④把认知改变得更加积极或适于应对，能够影响手术患者的应对能力而且增强疗效。Beck[21]的认知疗法指出处于压力下的个体倾向于产生负性不自主思维。以“危险”为主题的负性自动想法和焦虑关系密切，躯体感觉和认知错解在焦虑发生发展中起重要作用。Deardorff[17]认为负性不自主思维或“自我谈话”具有下列特征：①自我谈话是以速记方式表达的细节性的、离散的信息存在。②自我谈话无论是多么不健康还是多么不合理，对于本人都是可信的。③自我谈话是高度自发的和难以改变的。④不健康的自我谈话经常依照“可能、应该、从不、总是和必须”的方式表达。⑤自我谈话对作为个体的你来说是独有的。Bourne[22]在实证研究的基础上发展出一套帮助患者积极应对自我谈话的方法：①使用积极的表述方式，避免消极的表达方式。如，一位患者说“我去医院不能紧张”可以改变为“我去医院会感到舒适平静”。②保持对当前感觉的应对思考。如患者说“如果手术已经结束了我会很高兴”可以改变为“我对当前的处理感到很高兴”。③用第一人称“我”进行应对思考。④使自己的应对思考变得可信。应对思考应建立在现实基础上，如果患者不断践行积极的自我谈话，这种应对思考会变得越来越可信。Ellis[19]的合理情绪疗法提出了ABC模型。A是诱发事件，B是个体对A（诱发事件）的信念，C是情绪结果。A并不是导致C的原因，B才是C的根源所在。张蓉等[23]对需要手术的乳腺癌患者应用合理情绪疗法进行心理干预，结论显示应用合理情绪疗法理论对手术前乳腺癌患者进行健康教育，可显著改善其焦虑心理，利于手术顺利进行。

3 放松训练

20世纪70年代早期，Benson[24]最早提出了放松状态。放松状态是一种特殊的生理状态——是处于压力下的身体状态的对立面。研究者们使用腹式呼吸练习、线索控制放松和渐进性肌肉放松对手术患者进行放松训练。Sherry Cormier等[25]指出，腹式呼吸负责平衡交感神经和副交感神经。交感神经激活对压力的反应和不规则呼吸，不规则呼吸是对压力反应的一个正常部分。副交感神经则产生松弛反映，引起深度的腹式呼吸。呼吸方式影响着躯体和心理的状态，这种影响通过人的生理、心理、情绪（焦虑或抑郁）和精神反应出来。压力情境下产生的胸式呼吸或习得的呼吸模式会导致生理和心理失衡，或引起心理与躯体整个系统的失衡。因为在呼吸和心理之间存在着循环往复的关系，因而腹式呼吸能帮助精神放松。Deardorff[17]认为在择期手术前通常没有太多时间进行心理干预，腹式呼吸训练是手术患者最方便简单的放松方式。同时他认为在术后线索控制放松是最好的方式。线索控制放松是以由巴普洛夫提出的经典控制规律发展而来。患者首先将锻炼腹式呼吸达到能够引出放松反应的程度。一旦患者达到熟练的程度，放松反应就能和特殊线索匹配。这就会只要集中于完成线索，就会进入一种深呼吸状态。在线索控制放松中，要教会患者使用一个特殊的线索来作为放松反应的信号。放松线索可以是任何事物，它一般是一个短语（说“放松”），一个视觉的暗示，或一个肌肉信号。Deardorff and Reeves[16]提出的一个非常有用的技巧是当患者想到放松时就接触自己的拇指作为引索指。线索控制关系能被用作在任何情况下有意唤醒放松反应，帮助患者重新集中注意力于放松和应对，帮助认知调整过程，帮助管理急性疼痛，帮助控制恶心和呕吐。渐进性肌肉放松通过教会患者有意识地去感觉主要肌肉群的紧张和放松，达到放松的目的。谢丽琴[26]对四肢骨折手术患者应用渐进性肌肉放松训练进行手术焦虑干预，结论显示渐进性肌肉放松训练可显著降低手术患者的手术焦虑。

4 培养积极交流模式

Deardorff[17]总结出手术患者交流模式的四种类型：第一不自信或者顺从；第二攻击性的交流；第三消极攻击的行为；第四肯定的交流。他认为无论患者是哪种交流类型，都应该以心理干预的方式培养患者的自信心，培养出积极的交流方式，从而缓解手术焦虑，增强手术效果。

5 改善心理社会环境

Raliegh等[27]证明手术焦虑的心理干预包括患者的家庭要比只有患者独自介入疗效要好。做为对患者进行心理干预的大部分观念也可以应用于家庭成员。这些观念包括信息收集，认知问题，与医疗系统的相互作用。对家庭成员来说，对手术康复的过程产生合适的、现实的预期是重要的。如果他们期望过高或过低，患者将不可能做得很好。

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