不停跳下冠状动脉旁路移植术后新发房颤的处理经验

范 萌 李光日 魏 锋

（沈阳市第四人民医院心胸外科，辽宁 沈阳 110031）

房颤（AF）是冠状动脉旁路移植（CABG）术后较常见的并发症，AF 常会引起血流动力学紊乱，导致低血压，减少心肌供血，诱发心力衰竭甚至心肌梗死，并可因左房血栓脱落造成栓塞等并发症，延长住院时间，增加治疗费用[1]。回顾性分析我院2009年10月至2011年10月65例OPCAB术后患者的临床资料，探讨OPCAB术后AF的防治措施。

1 资料与方法

本组共65例患者，男42例，女23例；年龄59～88岁，平均71.2岁；病程25d～20年；稳定型心绞痛31例，不稳定型心绞痛34例；合并陈旧性心肌梗死18例，室壁瘤2例；合并高血压病48例，糖尿病41例，脑血管病6例，颈动脉狭窄5例；心功能（NYHA）分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级49例，Ⅲ级4例。超声心动图示LVEF＞50% 48例，30%～50% 17例；术前心电图均有心肌缺血改变，均为窦性心律，无房颤；冠状动脉造影示二支病变6例，三支病变59例，合并左主干病变32例。本组均行不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）。术后常规重症监护治疗，心电监测3～6d，每天至少1次全导联心电图检查。

2 结 果

65 例OPCAB术后有18例发生心房纤颤，发生率27.7%。其中有11例 AF患者在给予补充血容量，依据血气结果纠正酸碱失衡及血离子水平后，房颤消失，3例术后床头胸片显示左侧胸腔积液，超声引导下穿刺引流，引出胸水后第2日房颤消失，另外4例患者在上述原因排除后，仍然存在房颤，首先给予西地兰0.2～0.4mg缓慢静脉注射，然后盐酸胺碘酮复律治疗，静脉先推注胺碘酮3mg/kg的负荷量，继而静脉滴注60mg/h，1例静注西地兰和胺碘酮后仍心室率过快，血流动力学不稳，予同步直流电复律终止AF。另外3例48h内未复律，改口服胺碘酮200mg日3次，连续7d，200mg日2次连续7d，200mg日一次连续7d，分别在12d、16d、17d时复律。所有患者的AF均得到控制，预后良好。

3 讨 论

AF 是 CABG 术后常见的心律失常，发生率约 25%～50%[2]，OPCAB术避免了体外循环，减轻了心肌缺血再灌注损伤。本组病例房颤发生率仅为27.7%，发生率偏低，反映了手术方法对术后房颤发生率有一定的影响。

心脏术后AF的发病原因主要有：①手术创伤、术后低血容量，心房压力增高及心肌缺血性损伤等[3]。②交感神经系统过度兴奋，CABG术后交感神经兴奋，副交感经活动减少，心房的去甲肾上腺素血浆浓度升高，一直延到术后40h才逐渐递减[4]。③电解质紊乱，血钾过低导致心肌兴奋性增高，自律性增高，传导性降低，从而引发快速性心房纤颤。又如低镁血症，研究表明CABG术后80%的患者血清镁离水平是降低的[5]，导致术后心肌细胞功能紊乱，进而可能发房颤。④低氧、代谢和体温异常等病理生理状态。⑤高龄，心脏手术后，随年龄每增加10岁房颤的发病率高50%以上[6]。⑥左心房扩大、左室射血分数低、术后肺炎、呼吸机辅助通气时间过长和停用β受体阻滞剂等[7,8]。⑦胸部正中切口、获取乳内动脉等操作均可能导致胸膜撕裂，术后可能导致胸腔积液，使心脏受压，引发房颤。

CABG术后多为快速性AF，原则上应首先排除酸碱失衡，离子紊乱，低血容量，胸腔积液等病理因素，AF可能自行终止，若仍存在房颤，可应用药物控制心室率（严重的血流动力学影响需要紧急电复律），目前β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂仍作为主流药物，在术后使用地高辛治疗AF虽有悠久的传统，但地高辛缺乏肾上腺素能张力等缺点，不是理想的治疗药物[9]。β受体阻滞剂因其有负性肌力作用往往不被轻易使用，胺碘酮现广泛应用于室上性和室性心律失常的治疗和预防，有较高的安全性和耐受性。我们对CABG术后的AF，首先给予西地兰0.2～0.4mg静注控制心室率和发挥其正性肌力作用，同时积极去除可能的诱因，再以胺碘酮复律治疗，静脉先推注胺碘酮3mg/kg的负荷量，继而静脉滴注60mg/h，直至复律或心室率降至正常范围，未复律者改胺碘酮口服，达到足够的剂量和病因去除后多数患者都能复律，房颤持续超过48h的患者要常规抗凝治疗。

围手术期的处理对AF的防治至关重要，我们的处理体会是：术前内科治疗调整心肺功能至最佳状态。术中注意尽量避免不必要地搬动心脏，减少术中低血压的时间，减少冠脉缺血的时间，避免手术操作对心脏的损伤。术后严密监测，维持血流动力学稳定，保持内环境稳定，防治低氧血症、心肌缺血、低心排、感染等并发症，及时、正确地处理术后AF。

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