外伤性小肠破裂42例诊治体会

郑镇元 张平

(广东省陆丰市人民医院普外科 广东陆丰 516500)

在腹部外伤中,外伤性小肠破裂比较常见,我科自2000年至2010年共收治小肠破裂42例,现将其诊断与治疗方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男37例,女5例。年龄16～70岁。闭合性外伤36例,开放性外伤6例。受伤至就诊时间为1h～3d。所有病例均有不同程度腹痛,有典型腹膜炎表现者36例(85.7%),移动性浊音阳性者20例(48%),有休克表现者10例,一次腹腔穿刺阳性者36例(85.7%),B超检查提示腹腔积液者32例(76.2%)。X线检查提示有膈下游离气体者17例(40%)。

1.2 治疗方法与结果

本组行剖腹探查39例,腹腔镜探查3例。经过积极术前准备,静脉滴注甲硝唑和广谱抗生素,在补充血容量和纠正休克的基础上,紧急剖腹探查,发现小肠破裂位于空肠26例,回肠16例。小肠多处破裂3例,合并肠系膜损伤3例,胃损伤2例,肝损伤2例,脾裂伤3例。

1.3 手术方式

肠破裂单纯缝合修补术26例,肠部分切除吻合术14例,伴有胃损伤者原位缝合2例,肝修补2例,脾切除3例。术中用生理盐水,甲硝唑彻底清洗,放置引流管,术后继续静脉滴注甲硝唑、广谱抗生素及营养支持治疗。

1.4 结果

本组42例全部治愈。术后并发切口感染2例,切口裂开1例,肠粘连2例,经治疗痊愈。

2 讨论

2.1 诊断

2.1.1 早期正确诊断是减少小肠破裂病人死亡的关键 开放性损伤诊断困难不大,对于破裂口较大或近端小肠破裂者,由于肠内容物化学刺激性较大,腹膜炎体征出现明显,诊断性腹腔穿刺和X线检查阳性率高,大多易于早期诊断。闭合性损伤中如有典型外伤史和腹痛、腹膜炎体征诊断也不难,但若有多发伤时病情复杂,如合并腹腔内积血可掩盖肠道损伤的症状,对颅脑损伤特别是昏迷及休克患者,更容易漏诊。国内对腹部闭合伤致肠破裂的漏误诊率的报道多在1%以上,死亡率可高达15%[1]。如受损肠管破裂口较小,特别是直径不到1cm的小肠破裂,常被外翻的粘膜、凝血块及食物残渣堵塞破口或被相临肠壁及大网膜覆盖,使肠破口封闭,伤后早期蠕动差,肠内容物暂时不外溢,当堵塞物脱落或肠功能恢复后,患者才出现相应症状及体征,导致延误诊断。对这类病人应严密观察,或行其他检查。

2.1.2 腹部X线检查可有膈下游离气体 本组阳性者17例(40%),闭和性腹部外伤者气腹征阳性,则能确诊空腔脏器破裂,故应做为常规检查手段。

2.1.3 诊断性腹腔穿刺,能帮助早期诊断 应反复的多部位的腹腔穿刺,这一检查简单,安全。有作者报道诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%[2],本组阳性率达85.7%,尤其适用基层。

2.1.4 腹腔镜探查具有直接观察腹腔内脏器的优点 目前应用日趋广泛,特别是病人处于昏迷状态无法确诊时,尤为重要。但对于空腔脏器损伤的确诊率仅占18%[3]。

2.2 治疗

小肠外伤治疗的成败与损伤部位、程度、就诊和手术时间、有无休克、实质性脏器损伤程度、损伤脏器数目、患者体质以及治疗技术等有关,但时间最重要,因为小肠破裂随着时间的增加,并发症的发生率和死亡率亦随之增加[4]。因此正确掌握剖腹探查时机十分重要。手术方式以简单有效为原则,在手术中应仔细全面检查,特别注意伴有血肿的系膜缘小肠裂口。

2.2.1 缝合修补术 对于单纯性的空肠、回肠破裂,伤后6h内诊断,无广泛损伤、多脏器及肠系膜损伤者,一经确诊或高度怀疑应尽早手术,进行单纯缝合修补术。本组小肠破裂缝合26例,缝合后腹腔放置引流管。

2.2.2 部分小肠切除吻合术 对小肠破裂超过肠内周径2/3者,直接缝合会造成肠管狭窄;肠管上有相距较近的多处破裂口;肠破裂合并肠系膜损伤,影响该段肠管血运;肠管内或系膜缘有大血肿,应切除病变部分的肠管吻合,吻合口处留置引流管。本组小肠部分切除吻合术14例,切除病变肠管及两侧5cm正常肠管。

2.2.3 腹腔镜探查修补术 近年来,微创手术应用腹腔镜探查诊断术(DL),对腹部损伤的诊断及部分治疗方面有较多的报告,对于一处小肠破裂,腹腔积液少,且破裂口＜2cm,可行腹腔镜下小肠破裂横形修补,用0/4无损伤带针缝线,一层全层间断缝合,腹腔冲洗后放置引流管引流。本组3例均能成功修补,术后恢复较快。

[1]郑元超,姜永生,夏焱.腹部闭合性损伤致胃肠道破裂的平扫CT诊断[J].中国普外基础与临床志,2003,10(5):506～508.

[2]姜军,范林军.腹部空腔脏器伤的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,7(23):389～391.

[3]Memou MA.The role for minimal access surgery in the acute abdomen[J].SurgClin North Am,1997,77:1334～1335.

[4]魏明.外伤性小肠损伤54例分析[J].临床外科杂志,2002,4:235.