腹腔镜手术治疗急性胆囊炎35例临床分析

李新峰 庞军玲

(新乡新华医院外科 河南新乡 453000)

1 临床资料

1.1 一般资料

本组35例中男22例,女13例,平均年龄54岁(40～73岁),术后均行病理检查。胆囊结石伴有慢性萎缩性胆囊炎9例,病程6个月～10年,均有多次反复发作胆囊炎病史,术前B超示胆囊壁增厚,胆囊萎缩,胆囊内有结石。急性胆囊炎19例,慢性胆囊炎急性发作7例,均为急诊病例,术前伴有高热、腹痛等症状。

1.2 手术方式

穿刺口采取标准的4孔方法,气腹压一般维持在12mmHg(1mmHg=0.133Kpa),对于高龄、心肺功能代偿期患者维持在8～10mmHg。对急性胆囊炎分离时,首先经胆囊底或右肝缘处起,用电凝钩紧贴胆囊,边分边凝,所钩组织要薄,以能透过组织见到钩体为度,避免组织电凝不够发生出血或热传导致肠管损伤。胆囊管分离应靠壶腹处分离出约0.5cm后上置钛夹,不强求显露“三管结构”,然后游离胆囊至Calot三角,沿已分离出之胆囊管显示“三管结构”后,根据胆囊管长度再置入钛夹后横断。如解剖结构不清,可用吸引器边推边吸刮法分离Calot三角。如胆囊床局部炎症水肿或者胆囊壁部分坏疽时,勿强行分离以免过深导致肝床受损而大出血。此类患者可作胆囊壁大部切除,残留于肝床处之胆囊黏膜用低功率电凝破坏即可。对于慢性萎缩胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿反复炎症导致Calot三角粘连致密呈“冰冻样”,则先从胆囊颈部稍上方横断,将后壁黏膜提起像横断疝囊样横断,亦可先在胆囊颈部稍上方横断胆囊后距肝缘约3mm处将胆囊体底部切除,显露胆囊床黏膜,再处理胆囊颈管。胆囊颈部若不能向下分离,则纵行剪开胆囊颈前壁,显露胆囊管开口,清除胆囊颈、管处结石,见胆汁流出后,用可吸收线8字缝合。必要时经胆囊管行胆管造影,造影显示无异常后,缝合胆囊颈、管。通过术中造影可明确有无胆囊管或胆总管结石残留,避免损伤右肝管、肝总管、胆总管,降低手术并发症发生率。最后检查并冲洗腹腔,经右腋前线肋缘下穿刺孔于胆囊床或肝下间隙网膜孔处放置引流管引流。

2 结果

本组患者术中无死亡,无术后出血、胆漏及肝外胆管损伤,平均手术时间90min(60～120min),术后第1天即可进食流质及下床活动,24～48h内肠蠕动恢复、肛门排气,术后体温37.3～38.5℃,一般48h内降至正常,腹腔引流管每日引出5～20mL淡血性液体,24～48h内拔管,术后平均住院时间4d(2～6d),均痊愈出院,1周后恢复正常活动,随访时间3～12个月,无症状复发,效果满意。

3 讨论

虽然腹腔镜胆囊切除术已开展10余年,但对急性胆囊炎的治疗仍存在争议[1]。随着腹腔镜技术的熟练,急性结石性胆囊炎也可在腹腔镜下完成胆囊切除,有些腹腔镜专家仍把急性胆囊炎列为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证或相对适应证[2]。我们自2006年开展腹腔镜胆囊切除术技术至今已4余年,已经熟练掌握了此项技术,所以我们把急性胆囊炎作为相对适应证。经验是急性发作在72h以内,此时胆囊浆膜水肿,与周围组织粘连不紧密,用电凝棒等钝性器械很容易将粘连和浆膜分离。胆囊张力较大时先行胆囊底部穿刺减压以利夹持胆囊,一般手术难度不大,可安全完成手术。发病后1周～1个月内炎症充血明显,手术难度较大,出血较多,应避免在此时期内手术,最好3～6个月后再手术。难度最大的是反复发作有慢性粘连的结石性胆囊炎急性发作时,因以往的粘连比较致密而此时又充血水肿,钝性分离不易分开粘连且渗血较多,用电钩带电分离又容易损伤周围重要组织。遇到这种情况,只有采用剪刀顺胆囊壁按“宁伤胆囊不伤脏器”的原则剪断致密粘连后用分离钳分离其他粘连。遇渗血较多时用小纱条压迫渗血处数分钟,渗血会明显减少。在急性胆囊炎症中、晚期,特别是合并胆囊管结石嵌顿,胆囊三角肿胀致密、层次不清,胆囊与邻近器官形成粘连,分离时极易造成副损伤及出血,遇此情况首先要弄清周围组织的解剖关系。如果术中发现胆囊明显增大、囊内压力高,可在胆囊底部穿刺、抽液减压,利于胆囊钳夹牵引,使胆囊三角暴露清楚,易于分离且能明显缩短手术时间;急性胆囊炎引流管的放置为及时发现出血及胆漏等并发症提供了观察窗口,对术中胆囊三角或胆囊床处理不满意者应放置引流[3]。对于切除的胆囊,我们都常规装袋取出,防止炎症胆囊在取出时污染腹腔和戳孔。胆囊取出后要用生理盐水反复冲洗肝上下间隙至冲洗液清亮为止,并注意观察有无渗血或漏胆汁,常规在肝下间隙放置多侧孔乳胶引流管从腋前线戳孔处引出。引流管于术后48～72h患者进食后、每日引流量在10mL以下、无胆汁样液体引出、腹部B超检查膈下及腹腔内无积液即可拔除。胆漏一旦发生,轻者通过适当延长引流管留置时间充分引流多能自愈[4]。

[1]巴明臣,毛静熙,陈训如,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(5):388～389.

[2]曹月敏.腹腔镜外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1999:270～271.

[3]严刚.急性结石性胆囊炎腹腔镜治疗体会[J].中国社区医师,2008,18(10):42.

[4]AGARWAL N,SHARMA B C,GARG S.Endoscopic management of postoperative bile leak[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2006,5(2):273～277.