肋骨骨折内固定在治疗外伤性肺不张中的临床应用

王涛 徐忠能 张国峰 周翔辉 孔继昌 闫志国

(云南省昆明市第一人民医院心胸外科 昆明 650011)

肋骨骨折在钝性胸部外伤中最为常见,约占55%[1]。其中多发性肋骨骨折较为常见,是临床收治的主要类型。本院自2008年3月至2010年5月对收治的42例多发性肋骨骨折合并肺不张的患者采用肋骨骨折手术切开内固定治疗,取得了满意的疗效,现将临床资料总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例,均为多发性肋骨骨折合并外伤性肺不张患者。男性29例,女性13例;年龄21～72岁,平均年龄37.8岁;术前行X线片和或CT检查确诊为多发性肋骨骨折合并肺不张。其中单侧多发性肋骨骨折34例,双侧多发性肋骨骨折8例;单侧肺不张30例,双侧肺不张12例;一侧全肺不张3例;合并外伤性血气胸34例,脾破裂2例,外伤性膈疝1例。就诊时间为伤后2h～11d。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 所有患者明确诊断后积极给予吸氧、超声雾化吸入;镇痛、胸带外固定治疗;鼓励病人咳嗽,加强呼吸功能锻炼;引流胸腔积气、积液。全肺不张或伤后肺不张时间较长患者行纤维支气管镜检查,了解气管有无损伤情况发生。同时完善术前准备。

1.2.2 手术方式 采用静脉气管插管复合麻醉,根据术前X线片选择手术切口,平均1～3个切口。长5～12cm。术中沿胸壁肌肉纤维走行钝性分离,不离断肌肉,尽量避免损伤胸膜。内固定材料根据肋骨骨折具体形态,选择使用聚左旋乳酸可吸收骨固定系统(刚子)、纯钛接骨板、镍钛记忆合金环抱器。固定肋骨骨折3～11根(处),平均4.6根。若合并胸内脏器损伤则同期行手术治疗,本组患者同期行膈肌修补术1例,肺修补术8例。

2 结果

42例患者手术顺利,手术时间45～130min。4例患者术后呼吸机辅助呼吸,带管时间2～5d,平均3.5d。术后患者均感骨折处疼痛明显减轻,有效咳嗽恢复,活动及深呼吸均不诱发剧烈胸痛。平均住院日7～15d,复查X线片和CT肺完全复张。

3 讨论

随着城市建设及交通快速发展,交通意外、高处坠落伤等发病率显著提高。胸部外伤中肋骨骨折最为常见,多发性肋骨骨折可导致胸廓运动受限,胸部疼痛加重,限制了咳嗽,使痰液、血凝块或炎症分泌物积聚,滞留在呼吸道。且多发性肋骨骨折常合并肺挫伤、血气胸,是引起和/或加重肺不张的重要因素。胸部外伤多根肋骨骨折致胸壁塌陷,导致反常呼吸运动更促进肺不张的发生。

急性肺不张是胸部外伤后常见的并发症。是支气管腔内阻塞后,周围肺泡内气体被吸收,肺泡塌陷,引起的肺内分流增加而导致低氧血症的一种急症[2]。急性肺不张治疗的目的是及时纠正低氧血症,消除引起肺不张的原因,使塌陷的肺泡重新充气,恢复肺功能。其治疗是一个综合的的措施,包括积极氧疗、迅速纠正缺氧、及时清除气道分泌物,给予抗感染、支气管解痉剂、肾上腺皮质激素等。同时又要防止支气管管腔内新的阻塞情况发生,导致和/或加重肺不张发生。以往多发性肋骨骨折合并急性肺不张采用高流量吸氧、机械通气、支气管纤维镜检查及肺泡灌洗等治疗措施,存在耗时长,呼吸道并发症发生率高,引起肺不张原因未完全消除,有再发肺不张可能,疗效不够满意。

通过本组病例观察,积极的手术稳定了肋骨骨折断端,支撑并恢复了胸廓的完整性。术后患者胸部疼痛症状明显减轻,有效咳嗽恢复,促进了气道内分泌物的排出。患者下床活动时间较同期非手术肋骨骨折患者提前,早期下床活动不仅刺激肺的通气。增加肺的血流灌注,还可以促进气道内分泌物的清除和肺泡的氧合作用[3]。减少因长期卧床限制呼吸活动,痰液引流不畅,易发生下呼吸道阻塞,引起肺部感染或肺不张情况的发生。本组4例患者术后使用呼吸机辅助呼吸,回顾病史患者术前胸壁反常呼吸运动以及低氧血症明显,CT检查提示肺不张合并肺挫伤情况存在。患者术后胸壁反常运动消失,但低氧血症情况仍存在。近年来研究认为,浮动胸壁导致呼吸窘迫和低氧血症,胸壁软化引起的反常呼吸运动是次要的,主要是肺挫伤造成的肺实质损害[4]。我们认为合并严重肺挫伤、颅脑损伤等患者不主张先行手术治疗。

本组患者术后复查胸部X线片或CT肺不张均得到良好的改善,未见新的肺不张情况发生。比较本组所选择三种内固定材料,各有优势。具体应用应根据术中骨折具体情况、病人需要以及患者经济能力合理使用。我们认为手术治疗多发性肋骨骨折合并急性肺不张是一种有效的治疗手段,结合氧疗、抗炎以及液体管理等综合治疗措施取得了满意的效果。

随着内固定材料的研究发展,肋骨骨折手术方法日趋简便,手术创伤明显缩小。使其成为了一种有效治疗手段,在多发肋骨骨折合并急性肺不张治疗中发挥积极的作用。

[1]Sharma OP,Oswanski MF,Jolly S.et al.Perils of rib fractures[J].Am surg,2008,74(4):310～314.

[2]Haggstorm JA,Brown JC,March PW.Eosinophilic granuloma of the spine;MR demonstration[J].J comput Assist Tomogr,1988,12(2):344～345.

[3]张效公.胸外科学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001:219～220.

[4]孙居仙,徐志飞.肋骨骨折治疗选择及疗效评价[J].创伤外科杂志,2009,11(3):275～277.