从火论治痴呆

潘德祥 金海涛 张 雯

（湖北省武汉市中医医院，湖北 武汉 430014）

从火论治痴呆

潘德祥 金海涛 张 雯

（湖北省武汉市中医医院，湖北 武汉 430014）

血管性痴呆 火

血管性痴呆是指各种脑血管疾病引起的脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征，为慢性进行性疾病。以认知、记忆、言语、情感、性格等方面的精神减退或消失为主要表现，严重影响职业、日常生活、社会活动的状态。中医学属“呆病”、“痴呆”、“善忘”等范畴。历代医家认为本病病位在脑，其病机为肾虚髓空，神机失用；病因多强调为肾虚、痰瘀、肝郁方面论治。痴呆多为老年患者，髓海渐空，复因情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎；或脾胃虚弱，运化乏力，聚湿生痰，痰郁化火，扰乱神明，而发为痴呆。症状多为记忆力减退，目不识人，性情烦乱，急躁易怒，或口臭心烦，面红微赤，舌红苔厚腻，或大便干结，小便黄等“火证”表现。因此本文就“火”与痴呆关系的几个证型展开论述。

1 痰火扰心证

脑为清阳之腑，凡五脏六腑之精华皆上注于头，而老年患者脾胃运化失司，易聚湿生痰，久则易化火上扰清空，阻抑清阳，蒙蔽清窍而发病。正如《石室秘录》云“呆病……虽有崇凭之，实亦胸腹之中无非痰气……痰势最盛，呆气最深；治呆之奇法，治痰即治呆也”。表现为痰浊、痰热壅盛或风痰瘀阻的表现，以双目呆滞明显，头昏沉，嗜睡懒动加重，痰涎增多，口中黏腻不爽，流涎，或口臭心烦，或头痛头晕，舌强肢麻，便干便难，苔腻或厚腻，脉滑。甚则呆滞无神，不识事物，不辨亲疏，或神志昏蒙，面色晦暗秽浊如蒙污垢，或面红微赤如蒙油垢，口气臭秽等，兼见痰浊风火热毒扰神或痰湿浊毒蒙窍的症状。痰浊壅滞，化热生风是病情波动的主要机理。治以化痰清热养心安神，方用黄连温胆汤加味。

病案分析：患者，男性，75岁。因记忆力减退，不善言语1月于2007年9月13日初诊。既往有多发腔隙性脑梗死史，服用阿司匹林片。近1个月来出现健忘、记忆力差，头晕，表情淡漠，不善言语，生活不能自理，喉中有痰，黏腻不爽，肢体困倦，大便干结，舌红苔厚腻，脉滑。头颅CT提示多发腔隙性脑梗死，脑萎缩。西医诊断血管性痴呆。中医诊断呆证（痰火扰心证）。治法清热化痰、泻火通络。方予黄连温胆汤加味：陈皮、半夏、枳壳、郁金、竹茹各 15g，瓜蒌、丹参、川芎、茯苓各 12g，甘草 6g，大枣 5枚，黄连5g。7剂，大便通畅，头昏消失。继服之，神采奕奕，正常生活，舌淡苔薄白。

2 五志化火证

脑为“精明之腑”，中医学认为心藏神、肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、肾藏志，均与人的神志活动有关。《景岳全书·杂证谟》云“平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐，而渐致痴呆”。神之所出是与心的机能分不开的，脑虽为元神之府，神机之源，但从属于心主神明。人到中老年，髓减气衰，血滞瘀生，痰浊内留，在上则血脉不通，在下则弥漫心窍，脑与心气不相接，心火上扰以致心无所主，神无所依，而成痴呆。肺主调通水道，一则肺虚则无力助脾运化水液而生痰，痰郁化火；二则肺与大肠互为表里，肺虚则大肠传导功能失常，痴呆时形成的浊毒或大肠中的糟粕不能及时排出而成腑实证，上扰清窍，而成痴呆。肝五行属木，主疏泄而藏血，应春日生发之气。老年人髓海渐空，又因情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，扰乱神明可发为痴呆。症见智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，性急易怒，眩晕头痛，心烦不寐，咽干舌燥，尿赤便干，舌红苔黄，脉弦数。治当抑阳扶阴，泻其亢盛之火。方剂选用黄连解毒汤合天麻钩藤饮加味。

病案分析：患者，女性，70岁，因记忆力减退半年于2008年5月25日初诊。既往有高血压病、腔隙性脑梗死史。近半年来出现狂躁不安，多言，语无伦次，善忘颠倒，头痛头晕，急躁易怒，面红口苦，失眠多梦，舌红苔黄，脉弦数。头颅CT提示双侧基底节区多发腔隙性脑梗死，脑动脉硬化。西医诊断血管性痴呆。中医诊断呆证（肝火扰心证）。治法清肝泻火，疏郁安神。方予黄连解毒汤合天麻钩藤饮加味：钩藤12g（后下），栀子、黄连、天麻、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神各9g，黄芩、黄柏、柴胡各6g，川牛膝12g，石决明18g（先煎）。20剂。硝苯地平缓释片继服控制血压，头痛头晕消失，心态平和，纳可、寐安，二便调。

3 阴虚火旺证

《灵枢·海论》曰“脑为髓之海”。人至老年，肾精衰枯，隋海空虚，神明无主；或肾阴不足，虚火上炎，心肾失交，神明不敛，呆症遂生。正如《灵枢·海论》“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。主要临床表现为表情呆滞，两目无神，词不达意，步履艰难，腰膝酸软，夜尿频多，甚则二便失禁，舌红苔少，脉细。治宜滋阴降火，平补肝肾。方剂选用知柏地黄丸方加味。

病案分析：患者，男性，60岁，因记忆力差，表情呆滞3个月余于2010年12月初诊。既往有糖尿病、多次脑梗死史。表情呆滞，双目少神，形体消瘦，沉默寡言，头晕目眩，腰膝酸软，面红盗汗，爪甲无华，耳鸣耳聋，舌红少苔或无苔，脉象沉细。头颅CT提示左基底节区脑梗死，脑萎缩。西医诊断血管性痴呆。中医诊断呆证（肝肾阴虚证）。治法补肝益肾、滋阴养血。方予知柏地黄丸方加味：熟地黄 30g（蒸捣），山药、山茱萸肉各 15g，丹皮、泽泻、白茯苓各12g，黄柏、知母各12g（盐水炒）。连服药3个月，阿卡波糖控制血糖。停药半个月为1疗程，经过2个疗程的治疗，症状较入院时明显好转，能回忆许多往事，能认出亲属，精神状态好转。

综上所述，痴呆虽以痰浊、瘀血、肾虚、抑郁及情志因素密切相关，然其发病皆以化火为终端。在临床上年老既已出现脾虚生痰，气血不足成瘀，肾虚而髓海空虚属自然衰老的过程，难以挽回，而灭所化之火则可改善功能。因此，在临床诊疗过程中不能忽视“火”作为痴呆发病因素的一面。

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