经方桃核承气汤治验3则

梁 铨

（云南省晋宁县第二人民医院，云南 晋宁 650605）

经方桃核承气汤治验3则

梁 铨

（云南省晋宁县第二人民医院，云南 晋宁 650605）

桃核承气汤 下焦蓄血证 肾绞痛 狂躁

桃核承气汤是仲景经方。《伤寒论》106条云“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。然善用经方者，必先明其始立此方为治何病也？今欲借此方以治何病？笔者有感于此，十余载证之临床，获验颇丰，常录之于案。今不揣简陋，选其3则，愿抛砖引玉，以飨同道。

1 肾结石、肾绞痛案

王某，男性，48岁，农民，2009年8月14日初诊。患者1周前突发左侧少腹部绞痛并牵引腰部作痛，痛剧时伴恶心呕吐，肉眼血尿，小便尚利。B超示左侧肾盂有约1.0cm×0.8cm强光团，左肾结石。尿常规检查红细胞（+++），白细胞（+）。西医诊断为左肾结石、肾绞痛。患者要求中医药治疗。查体：急性痛苦面容，心肺（-），左肾区叩击痛（+），右肾区叩击痛（-），少腹部稍硬满。 舌质红，苔薄黄腻，脉沉有力。证属太阳膀胱蓄血证。予桃核承气汤原方：桃仁 15g（冲），大黄 20g，桂枝 10g，炙甘草 10g，芒硝 10g（化）。以水1400mL，煮前4味，取500mL，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，空腹时温服100mL，每日1剂，分3次服。服上方2剂后，疼痛即止，肉眼血尿已消，大便稍稀，小便正常，余无不适。遂以上方半量加金钱草30g，乌药10g，又服3剂后，小便时排出黄豆大小结石1枚。B超复查结石消失，尿常规正常。

按：此例患者中医诊为太阳膀胱蓄血证，经现代医学检查证实病位在肾，肾与膀胱相表里，故仲景《伤寒论》以小便利否做为膀胱蓄血、蓄水的辨证要点，蓄血证病在膀胱之里，属血分证，属脏；蓄水证病在膀胱之表，属气分证，属腑。肾结石、肾绞痛患者，乃因热在下焦，入里动血，热与血结，瘀而作痛。故本例患者遵仲景攻下热结，泄热行瘀，瘀去而痛自止。临证之时，务必谨慎，在此必须特别指出，肾结石、肾绞痛，虽属血分，但若小便不利，尿频、尿急、尿痛、发热、脉浮者，则属血气同病，脏腑俱损，当遵仲景“其外不解者，尚未可攻”之训，不可莽撞攻之，误用桃核承气汤，加重脏腑损伤。“当先解其外”。治宜先表后里，用五苓散之类化气利水、兼以解表，先治气分，至“外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。

2 急性阑尾炎并穿孔术后夜间发狂案

李某，男性，19岁，学生，2009年6月14日初诊。急性阑尾炎并穿孔术后夜间发狂1个月。患者1个月前因暴饮暴食后腹部疼痛难忍，送入某医院诊为急性阑尾炎并穿孔，经急诊手术治疗后病情好转，3d后肠气通，1周大便未解，且出现夜间烦躁、发狂等精神症状，外用“开塞露”后，可解大便，但夜间烦躁、发狂等精神症状无明显好转，求诊于余。诊见：急性病容，面色潮红，头次/min，R20 次/min，Bp120/80mmHg。 血常规示 WBC5.5×109/L，RBC5.8×1012/L，Hb150g/L，N0.54，L0.45。 其父代诉，白日神志尚可，入夜则烦躁、谵语、发狂不宁。诊为阳明热入血室证，治以针刺期门放血泻热，随其实而泻之，并以桃核承气汤原方1剂内服（桃仁 15g，大黄 20g，桂枝 10g，炙甘草 10g，芒硝 10g），次日其父来告，谓昨服药后即泻乌黑稀溏大便满盂，腥臭无比，当夜烦躁、谵语、发狂不宁即消失。随访至今未复发。

按：阳明热入血室证应以阳明腑实证相鉴别，二证均可有下血、谵语等症，但阳明热入血室证其热已内入血室，其结为热与血结，属血分证，属阴，入夜则发烦躁、谵语、发狂不宁等精神症状；辨证要点为头汗出，乃血中之热不能透发于外，熏蒸于上所致；病位在血室，乃血室之瘀热循经上扰于肝，致肝不藏魂，入夜才发谵语。而阳明腑实证其热仍在肠腑，其结为热与燥结，属气分证，属阳，日晡才发烦躁、谵语、发狂不宁等精神症状；辨证要点为全身汗出，乃阳明燥热逼迫津液外越所致；病位在肠腑，乃阳明燥热循阳明经别上扰于心，致心神被扰，日晡才发谵语。

3 月经不调、不孕案

邢某，女性，26岁，教师，已婚，2001年3月8日初诊。月经先后无定期8年，婚后5年未孕。患者诉月经12岁初潮，开始期、量、质等均基本正常，8年前月经开始出现失调，周期短则半月，长则3个月；经量时多时少，行经不畅并常伴有小血块；行经期短则3d，长则十余日；每至月经则心烦意乱、脾气暴躁，伴有少腹拘痛、腰痛、胁肋及乳房胀痛、不欲饮食、恶心干呕、大便干燥、失眠等症状，经后一切恢复正常。婚后性生活正常，未避孕，5年未孕，多次到各级医院妇产科求治不孕，均未得明确诊断，治疗无效（具体用药不祥），经朋友介绍特来求笔者诊治。查：舌质红，苔薄黄，脉沉涩。遂诊为少阳热入血室证，治以经前针刺期门放血泻热，并以小柴胡汤加活血化瘀药调治半年，患者病情虽有减轻，但仍时轻时重，一直未能痊愈。后偶有一次患者复诊，诉大便已3d未解，小便正常，失眠、烦躁较甚。笔者顿悟此莫非为下焦蓄血证乎？试以桃核承气汤原方（桃仁8g，大黄10g，桂枝5g，炙甘草5g，芒硝5g）1剂服之，第2日患者来告，谓服药后大便即泻3次，虽泻而自觉舒畅服，失眠、烦躁明显减轻，要求继服此药。效不更方，遂又予3剂，嘱服至月经来潮即止，慎莫贪服。又隔1周，患者复诊，谓服2剂后月经来潮即遵嘱停药，且此2剂大便未泻，只稍稀而已，此次自觉疗效甚好，问后该何治？至此，下焦蓄血证诊断已明，告患者每月经前烦躁即可服桃核承气汤，至经潮停药，经后再以化痰、舒肝、健脾、养心之法随证调之。如上法又治半年，患者月经基本正常，诸症皆消，停服桃核承气汤，只与舒肝、健脾、养心、益肾助孕之品于月经经后1周或散服1、2剂调之。再逾1年余，患者丈夫偶遇笔者告曰其妻于2003年12月已顺产一男婴。

按：少阳热入血室证初期发热呈寒热往来证，后期热退后疼痛不舒部位多在胁肋；治疗初期宜予小柴胡汤和枢解郁、疏风清热，后期则予小柴胡汤加活血化瘀药以弘活血化瘀、散结清热之功。太阳膀胱蓄血证初期发热呈发热恶寒证，后期热退后疼痛不舒部位多在少腹；治疗初期宜予五苓散化气利水、散寒解表，后期则予桃核承气汤攻下热结、泄热行瘀。本例患者既似少阳热入血室证，又似太阳膀胱蓄血证，症状错综复杂，且病程较长，确实难辨，然笔者认为，本例患者应诊为下焦蓄血证，方用桃核承气汤治疗。

4 体 会

中医讲求“理法方药”的辨证施治规律，必须用“理法”来指导“方药”的施用，才能有的放矢，准确无误。仲景《伤寒论》以较大篇幅论述了太阳病，太阳为六经之首，统摄营卫，主人体一身之表，固护于外，为六经之藩篱，外邪侵犯人体，太阳首当其冲，故太阳病最为常见，兼证变证也最为多见。《素问·热论》云“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也”。故笔者认为，经方桃核承气汤条文，开头虽冠以“太阳病”3字，但临床并不局限于太阳膀胱蓄血证，只要有其人如狂，少腹急结，小便自利，脉象沉实或涩的下焦蓄血证辨证依据，即可施用桃核承气汤。换言之，既使是少阳热入血室证或阳明热入血室证，只要属血分证，属于瘀热互结于下焦的下焦蓄血证，均可施用桃核承气汤，本文第2、3则验案即是明证，可谓活用经方也，服后必得微利，才能显效。

R289.5

B

1004-745X（2012）01-0155-02

2011-07-28）