陈乔林教授谈脓毒症中医病机转捩点*

李云华 叶 勇 李云委 朱虹江 指导 陈乔林

（云南中医学院第一附属医院，云南 昆明 650021）

脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征［1］。由于脓毒症的高发病率及高病死率，引起了全球广泛关注。随着对脓毒症研究的深入，对该病的认识及防治措施更臻完善。中医研究是脓毒症研究中不可或缺的重要部分。

云南省名中医陈乔林教授，为全国第2批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。长期从事急诊医疗、教学、科研工作，现在仍然坚持指导临床医疗工作。陈教授认为，脓毒症病情发展过程中有重要的3个转捩点，也是气热逼营的关键之处，把握好这3个病机转化的转捩点，及时正确处理，可阻止病症向营血纵深推进，或由重转轻。

1 邪入少阳或伏郁三焦募原

少阳居半表半里，为表里出入之界，扼正邪之进退。病邪向里进入半表半里直接侵犯少阳，少阳主胆、主三焦，所赅面广，所以临床少阳见证甚多，兼表兼里者亦不少。仲景以大小柴胡汤处理少阳表证和少阳里证，这在临床治疗学上有重大意义。少阳病若出现 “潮热”、“渴”、“胸胁满不去”、“心下急郁郁微烦”、“大便难”等，即为转入阳明之兆。柯韵伯《伤寒论翼·温暑指归第五》说“如服柴胡汤已渴者，属阳明也，以法治之。夫柴胡汤有参、甘、芩、枣，皆生津之品，服已反渴，是微寒之剂，不足以解温邪，少阳相火，直起阳明也。是当用白虎加人参汤法。若柴胡加人参法，非其治矣。夫相火寄甲乙之间，故肝胆为发温之源；肠胃为市，故阳明为成温之薮”。这种情况广泛见之于临床，尤其是肝胆胰腺一类的感染性疾病导致的脓毒症的发展过程常可出现这个转捩点。如急性胆管炎，当无梗阻或仅部分梗阻时，便有全身炎症表现，如右上腹疼痛加剧，发热，体温可高达40℃，呼吸频数，可触及肿大胆囊，白细胞升高，血胆红素、尿胆红素异常，肝功损害。此时若及时疏泄肝胆，清热利湿，以大柴胡汤加虎杖、蒲公英、茵陈、栀子、莪术等尚可望缓解。

瘟疫为患，伏于三焦募原者甚多，募原内近胃腑，外通肌肉，实为半表半里之界，以湿热瘟疫多见，此叶天士《温热论·邪留三焦》所谓“气病有不传血分，而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半；此则分消上下之势”。如2002年广东省中医院抗击传染性非典型肺炎（SARS），总结为“早期病机以湿热阻遏、卫气同病为特点，治疗强调宣透清化，治疗上用三仁汤或麻杏甘石汤合升降散加减。中期病机以湿热蕴毒、邪伏募原、邪阻少阳为特点，治疗上强调清化湿热，宣畅气机，治疗上用甘露消毒丹或达原饮加减。极期（高峰期）临床的突出表现为气促喘憋，或伴有紫绀，病机以湿热毒盛，耗伤气阴，瘀血内阻为主要特点，少数可表现为邪入营血，气竭喘脱”［2］。

2 肺损，治节无能，殃及全身气机升降出入

肺在全身经络脏腑网络中处于重要地位，体现于肺有保护诸脏和抗病的前卫作用，以及肺在气机升降出入、气血流通方面的全局性影响力。肺为华盖，主皮毛，外邪从口鼻或皮毛而入，首先犯肺，而后波及余脏。如王今达［3］发现“不论是原发性或继发性MODS，常是较早的出现肺脏的病理性损害。……ALI与ARDS在MODS的发生发展中具有关键作用”，刘清泉［4］也发现“患者早期常出现气短不足以息，动则喘甚，甚则张口抬肩等，与重度脓毒症最常见的ALI、ARDS一致，这往往提示肺气的损伤和病情的加重”。诸多文献，不胜枚举，均证明在严重脓毒症中，多脏器功能障碍往往始于肺脏。

在气机的升降出入上，最突显于“肺合大肠”和“肺主气，通调水道，下输膀胱，气化出焉”两方面。二便通利是机体排除浊秽，实现新陈代谢的重要条件。所以《素问·标本病传论》十分强调二便通利，反复警诫“小大不利者死”。在严重脓毒症中，急性呼吸窘迫综合征并消化功能紊乱或急性肾功能衰竭是最常见的表现出肺在气机升降出入中重要性的临床表现，如：急性呼吸窘迫综合征普遍存在喘促息粗，便结腹满等症，在早期，多表现为热毒壅肺、水滞肺络，以致肺阻腑结的情形。此与进行性缺氧，肺微循环及通气功能障碍所致肺膨胀受限、肠麻痹相关，应着重泻肺通腑，清热解毒，活血行瘀，常用俞根初《通俗伤寒论》加味凉膈煎加减：醋煮甘遂、葶苈子、杏仁、瓜蒌、黄连、大黄、芒硝、金荞麦、赤芍、桃红、白芥子。合并急性肾功能衰竭少尿期，常见因疫毒犯肺，肺气壅遏，水津不布，水热互结者，症见胸满喘憋，甚或胸脘疼痛、呕吐、腹胀、便结、少尿或无尿。当泻肺清热、通腑利水、活血行瘀，常用宣白承气汤合葶苈大枣泻肺汤加减：杏仁、瓜蒌、葶苈子、芒硝、大黄、黄芩、桑白皮、板蓝根、赤芍、桃仁。

肺主气，生成宗气，居胸中，是一身之气输布的发动点和原动力，并能贯注心脉以助心行血。肺朝百脉，主治节，具有调节治理全身气、血、水的作用。若肺受到邪毒侵袭而致功能失调，就会发生气滞血瘀、郁热、燥火、水湿、痰浊等病邪，而这些邪毒又将经由肺络殃及各经络脏腑。如脓毒症中，由急性呼吸窘迫综合征发展至多脏器功能障碍就是佐证。

3 毒聚阳明，正邪对峙，催化热毒扩散

中医历来重视热病发展过程中的阳明（胃腑）阶段，认为它是阳热亢盛极期，其病势发展迅速。邪入少阳，郁伏三焦募原是为法，此为治本，临床常用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、白花蛇等。魏师应用虫类药物治疗痹证，因其走窜力强，善于搜邪剔络，无血者走气，有血者走血，使血不凝著，气可宣通，邪去而不伤正［2］。全蝎、蜈蚣、地龙功效不赘述，僵蚕乃家蚕感染白僵菌而致死后的干燥虫体，功能祛风定惊、化痰散结，白花蛇乃蝮蛇科动物五步蛇或眼镜蛇科动物银环蛇的幼蛇，能搜风通络、攻毒定惊。对于顽痹病程较长者，全蝎、蜈蚣合用，更使其止疼痛、消肿散结功效增强，对于脊椎痹痛僵直、四肢肿痛麻木及关节畸形者，亦可配伍白花蛇、地龙、僵蚕等增强疗效。

病案：章某，女性，54岁，初诊2006年12月10日，主诉：全身多关节疼痛2年，加重1个月。2004年底无明显诱因出现全身多关节疼痛，以髋关节、双侧膝关节为主，晨起伴髋关节僵硬，曾间断口服芬必得、外涂扶他林软膏，症状改善不明显，后因气温突降，疼痛加重，前来就诊，患者平素乏力，胃纳一般，口干不苦，睡眠浅，大便正常，舌淡胖苔薄白根腻脉细濡。查体：髋关节、双膝关节疼痛明显，双膝关节肿胀，局部皮温正常，压痛不明显。实验室检查：血沉60 mm/h，抗“O”712 U。西医诊断：风湿性关节炎。中医诊断：痹证（寒湿证）。魏师初诊拟方：续断15 g，桑寄生15 g，淫羊藿 30 g，鹿含草 30 g，制川乌 10 g，制草乌 10 g，细辛6 g，独活 9 g，羌活 9 g，海风藤 15 g，络石藤 15 g，炙甘草 6 g。 14剂，水煎服。二诊：患者疼痛明显减轻，晨僵感减轻，膝关节肿胀缓解不明显，诉服药后口干、鼻腔干燥。上方去细辛，加知母、黄柏、泽泻、泽兰、天花粉各15 g。14剂，水煎服。三诊：疼痛已基本控制，口干、鼻腔干燥症状消食，膝关节肿胀减轻，仍诉晨僵。上方加全蝎6 g，蜈蚣3条，土茯苓30 g。14剂，水煎服。四诊：晨僵感明显减轻，膝关节肿胀基本消失，自觉膝关节活动可，嘱患者避寒凉，守上方继服1个月，期间稍做调整，服药至2007年4月止，后随访半年未见复发。

4 肝硬化痈疡

肝硬化日久则肝络痹阻，气血瘀滞，临床可见患者面色唇色紫黯、鹅掌、蜘蛛痣等症状，鉴于此，现代许多医家在治疗肝硬化时常加用活血化瘀之品，魏师亦十分注意此类药物的运用，治疗时常根据患者血瘀之轻重程度加减用药。血瘀轻者加当归、丹参等，明显者加桃仁、红花、赤芍等，软坚散结多用炙鳖甲、炮山甲等［3］。鳖甲味咸性微寒，入肝肾经，功能滋阴潜阳、软坚散结、退热除蒸，穿山甲味咸性微寒，入肝胃经，功能通经下乳、消肿排脓、搜风通络。另外对于痈疡肿毒，亦常使用炮山甲、生牡蛎等药物，取其消痈排脓之功，如痤疮患者局部脓头突起焮痛或不见脓头触之坚硬呈结节状者，常与生牡蛎、皂角刺联用，未成脓者可使其消散，已经脓者可促使其破溃，疮口久不愈合者可促其托毒收口［4］。

病案：张某，男性，47岁。20世纪80年代被查出“乙肝大三阳”，未行正规治疗。患者有肝炎家族史，4年前查肝脏B超提示：肝区光点粗。1个月前体检时查上腹部CT提示：肝硬化，脾大，胰头局限性脂肪沉积。总胆红素23.8 IU/L，丙氨酸氨基转移酶61 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶40 IU/L，总蛋白78 g/L，球蛋白 34 g/L，白蛋白 44 g/L，HBV-DNA 2.45×105 copis/mL，甲胎蛋白 3.09 μg/L，铁蛋白 301.3 μg/L。 症见胃纳较差，晨起口干、口苦，面色晦暗，两胁发胀但无疼痛，夜寐差，大便不爽，每日2次，质黏，舌质稍红，苔薄白，脉细弦。西医诊断：慢性乙型肝炎、肝硬化。中医诊断：胁痛。初诊处方：麦门冬15 g，北沙参15 g，生地黄15 g，枸杞子 15 g，当归 12 g，天花粉 10 g，杭白芍 15 g，郁金 15 g，片姜黄 15 g，土茯苓30 g，半边莲 15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，黄连 3 g，炮山甲 10 g，益母草 30 g，丹参 30 g，桃仁 9 g，制大黄10 g，败酱草30 g，决明子10 g，生甘草6 g。水煎服，每日1剂。患者诉服药3 d后大便质稀，每日行2～4次，嘱其坚持，2周后，大便爽，每日1～2次，成形，且口干口苦症状有所缓解，二诊去丹参、黄连、决明子、天花粉，再服2周，症状继有减轻。后守上方连服3个月余，期间稍作调整，患者胃纳可，夜寐安，无两胁疼痛，面色晦暗改善，二便调。复查肝功能除HBV-DNA略高，余指标均正常。

［1］高想.虫类药的应用历史与展望［J］.中华中医药杂志，2010，25（6）：807-809.

［2］武峰，李宇欣.魏品康运用对药治疗痹证经验介绍［J］.中国中医药信息杂志，2009，16（8）：89-90.

［3］武峰，李宇欣.魏品康治疗肝硬化经验总结［J］.中国中医药信息杂志，2010，17（1）：82-83

［4］武峰，李宇欣.魏品康教授运用对药治疗痤疮经验总结［J］.中国美容医学杂志，2010，19（9）：1379-1380.