阑尾切除术不缝合腹膜预防切口感染效果体会

李 元

（重庆市西郊医院外一科，重庆 400050）

急性阑尾炎是普外科常见急腹诊之一，治疗手段主要以非手术治疗及手术切除病变阑尾为主。非手术治疗主要给予患者抗感染，同时配合休息，部分患者阑尾炎症可以消退，但3/4的患者于日后再次复发。故目前正规医疗机构均建议第一时间手术切除病变阑尾，可有效防止阑尾炎复发及局限性腹膜炎，若急性阑尾炎继发局限性腹膜炎时则建议尽早手术，以防止阑尾周围脓肿形成及进一步发展为弥漫性腹膜炎。阑尾切除术后伤口感染为该治疗措施之常见并发症[1-8]。我科同仁从2008年5月开始在阑尾手术中不缝合腹膜，到2011年11月总共收集到162例使用此方法的阑尾手术病例，总体感觉此方法不但节约手术时间，而且对于预防阑尾炎手术的术后伤口感染有明显效果。现将我科总结资料做如下阐述。

1 资料与方法

1.1 临床病历资料

2008年5月至2011年11月我科进行阑尾炎手术（包括急性与慢性阑尾炎）共162次，手术过程中均未缝合腹膜。其中男性患者89人，占54%。女性患者73人，占46%。最小年龄9岁，最高龄者81岁，平均患者年龄36岁。术后病理学检查提示急性阑尾炎144人，占89%。慢性阑尾炎18人，占11%。其中单纯性阑尾炎32例，占20%；化脓性阑尾炎95例，占58%；坏疽性阑尾炎合并穿孔者28例，占13%。已形成阑尾周围脓肿者7例，占9%。术中发现肝下阑尾炎1例，占1%。盲肠后位阑尾炎3例，占2%。在此总结资料中，阑尾炎合并糖尿病的患者7人，占4%；阑尾炎合并妊娠患者2人，占1%（此2人术前均给予黄体酮30mg肌注预防子宫收缩及流产）。明显肥胖患者（皮下脂肪平均厚度超过5cm）17人，占10%。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉选择。持续硬膜外麻醉139例（86%），氯胺酮静脉全麻10例（6%），气管插管全麻13例（8%）。

1.2.2 切口选择。右下腹麦氏切口（Mc Burney），或以最压痛点为中心稍上下移动之斜切口，平均切口长度约5cm（视肥胖、年龄等实际情况3～8cm不等）。

1.2.3 手术操作

①手术要点。切开皮肤、皮下组织及显露手术野的方法同手术学常规，切开腹膜时可与腹壁切口呈一定角度。切开腹膜后用6把小号直止血钳分别将腹膜与无菌纱布钳夹固定（每侧三把）后将腹膜外翻，借此保护腹壁切口。阑尾切除方法同手术学常规。关腹时将钳夹腹膜的钳子松开。还纳回盲部、网膜等内脏入腹腔并按照生理要求归位妥善，常规不缝腹膜。腹内斜肌肌膜“8字”缝合1～2针，腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤则全部按照手术学常规进行缝合关闭，需要强调的是，缝合腹外斜肌腱膜时可适当缩短缝合间距，并尽量避免在同一束肌纤维间进针，以防止腹外斜肌腱膜撕裂降低腹壁强度而在日后形成切口疝可能。在手术操作中严格按照无菌要求原则，皮肤消毒一般使用碘伏涂擦3次，消毒范围从剑下至大腿上1/3。术中若在腹腔内发现有脓液，为防止炎症播散一般不予冲洗，尽量使用吸引管吸尽脓液，少量积脓则可用盐水纱布尽量蘸尽之。如需冲洗腹腔及盆腔时，则应先用生理盐水冲洗至肉眼观察清洁，而后用0.2%甲硝唑注射液灌洗腹腔积盆腔，5min后吸出或蘸尽腹腔及盆腔积液。注意在缝合腹内斜肌腱膜前更换器械并洗手。②术后处理。其中阑尾周围脓肿7例另行小切口负压引流，其余病例术后不留引流管，在考虑腹壁切口可能污染明显时（化脓性阑尾炎及穿孔时），在缝合关闭腹外斜肌腱膜前可用生理盐水冲洗手术切口，减少切口感染可能性。肥胖患者尽量将皮下脂肪碎屑清理干净。术毕去枕平卧6h。术后使用2代头孢如头孢西丁钠2g静脉滴注，一般每日2次，感染严重者可每8小时静滴1次。连续使用3日（小儿应严格按照体重计算用量）。手术当天在术前30min开始使用抗生素。感染较重者（过敏者除外）加用甲硝唑注射液0.5g静滴，每日2次。于停止输液后改为口服抗生素连用3d。一般要求患者在术后需肛门排气后才开始进食流食，48h后或自解大便后恢复正常饮食。24h后要求患者适当下床活动，减少腹腔内粘连可能性。

2 治疗结果

全部162例不缝腹膜的阑尾炎手术患者均治愈。术后24～48h内切口轻微发红及少量渗液者3人，占2%，给予碘伏纱布湿敷或TDP照射2d后伤口愈合满意。

3 总结体会

国内学者研究在阑尾手术中不缝合腹膜之理论已多年，孙家帮先生在1985年时将此法首先在国内使用，取得良好效果。我科同事于2008年开始将不缝合腹膜法预防阑尾手术切口感染用于临床实践，期间无1例发生腹膜内感染、切口感染裂开、切口疝及粘连性肠梗阻等相关并发症，而且不缝合腹膜简化了手术步骤，缩短了手术时间。无腹膜张力，避免线结刺激腹膜，减轻了术后切口疼痛，有利于患者早期下床活动，促进了胃肠功能尽早恢复，减少术后肠粘连机会。证实了该法对预防阑尾切除术后切口感染有着明显效果 。麦氏切口在牵拉腹内斜肌、腹横肌时受到一定程度的损伤，同时伴有少量渗血，缝合腹膜后常在腹膜和肌层及皮下间留一死腔和积蓄少许渗液，细菌易于在此繁殖而形成化脓性感染病灶。在术中不缝合腹膜，使阑尾手术切口在腹膜外不可能形成死腔，腹壁手术切口与腹腔相通，术中残存在腹壁切口中的少量积液、细菌或术后腹壁切口内的少量渗液、渗血可通过此腹膜漏洞进入腹腔，形成所谓之内引流，通过腹膜的吸收作用（腹膜有很强的吸收能力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等）达到治疗效果。在急性炎症时，腹膜分泌出大量的渗出液，以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以防止感染的扩散并修复受损的组织，因此造成局部的少量粘连在所难免的，炎症、手术操作本身也会引起粘连，但很少有患者在术后远期出现粘连性肠梗阻及其他不适表现。同时应注意，切口疝的发生与否并不在于腹膜的缝合，而腹内斜肌、腹横肌肌膜及腹外斜肌腱膜的缝合才是关键，且腹内斜肌、腹横肌肌纤维走向不同而成一定角度，术后其二者将自行重叠嵌闭。既往有文献报道化脓性、穿孔性、坏疽性阑尾炎伤口感染率达到10%～20%。通过以上论述，我们考虑不缝合腹膜的阑尾炎手术可适用于绝大多数阑尾炎患者。但对于手术前阑尾炎诊断不明确者，在需要通过经腹直肌、经腹白线等探查切口时，因为上诉探查切口长度一般长于10cm，且腹膜外无腹痕肌、腹内斜肌等错落重叠之腹壁组织，形成切口疝可能大。故不建议使用此方法。不缝合腹膜的阑尾炎手术理论上要求尽量小切口。但对于前述明显肥胖患者（皮下脂肪平均厚度超过5cm）17人，我们第一时间也选择麦氏切口，手术切口视具体情况增大，最长者约8cm，但术后一般在腹膜中间缝合1针。

综上所述，我们认为不缝合腹膜之术式对于预防阑尾手术术后切口感染效果显著，且手术操作简单，可明显减少术后抗菌药物的使用时间，伤口基本上7d内均一期愈合。术后进食早，恢复快，与传统缝合腹膜阑尾切除术比较。其具备较大优越性，比较适合基层推广应用。

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