连续性肾脏替代治疗佐治急性重症胰腺炎的临床体会（附20例报道）

江德全 冯华国 龚建平

（1 重庆市江津区中心医院肝胆外科，重庆 402260；2 重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400010）

急性重症胰腺炎（SAP）是胰蛋白酶在胰腺内大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放出大量的血管活性物质（5-羟色胺、组胺和激肽酶等），导致胰腺坏死，激活炎性细胞，释放并呈瀑布式激活大量炎性介质，引起全身炎性反应，进而导致MODS的发生。急性胰腺炎是临床常见病、多发病，临床表现为来势凶猛的急腹症，并发症多，特别是急性重症胰腺炎（SAP）病死率高达20%～30%[1]。SAP早期的主要病理变化是胰腺水肿、微循环障碍、出血和坏死、全身炎性反应综合征（SIRS）[2]等。因此，此阶段改善微循环灌注、稳定全身血流动力学、保持内环境稳定、提高机体的应激能力是保证非手术治疗成功的关键。连续性肾脏替代治疗（CRRT）因具有强大的对流、弥散和吸附作用，可清除胰腺组织损伤过程中产生的炎症介质、有毒代谢产物、多余的水分、维持水、电解质、酸碱平衡和内环境的稳定，并能改善肾功能、免疫功能，从而可预防并发症的发生，明显改善SAP的预后。故将我院2009年2月至2011年7月间采用CRRT佐治20例SAP患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组20例急性重症胰腺炎患者，其中男性15例，女性5例。年龄38～68岁，平均43岁，起病时间为4～26h，所有患者均经过腹部增强CT检查证实胰腺组织有不同程度的坏死，血尿淀粉酶明显升高，全部病例均符合SAP的诊断标准。在20例病因中有暴饮暴食4例、酗酒3例、胆源性胰腺炎10例、慢性胰腺炎急性发作2例、不明原因1例。其中有合并肝功能衰竭3例、合并ARDS 急性呼吸窘迫综合征4例、合并多器官功能衰竭综合征3例。所有均采用非手术治疗，其中10例胆源性胰腺炎好转后行胆总管切开取石术。

1.2 常规非手术治疗

①禁食禁饮及胃肠减压，抑制胰腺分泌，镇静、解痉止痛，快速扩容纠酸；②早期短程应用皮质醇激素，有效预防和控制感染；③早期进行胃肠外营养支持，严密监测器官功能，防止 MOD S发生；④胆源性胰腺炎患者在上述治疗过程中一旦出现体温升高、寒战、黄疸加重等，应果断地进行胆总管探查，引流和必要的胆囊切除术；⑤改善胰腺循环，可应用654-2或丹参改善血液流变学特性，解除小血管的痉挛，改善胰腺的循环通路，阻止控制胰腺炎症的进一步发展；⑥减轻组织水肿，可用硫酸镁和（或）大黄从胃管注入，减轻患者腹胀等。

1.3 连续性肾脏替代治疗

在常规非手术治疗基础上，采用连续性肾脏替代治疗。所有患者均采用深静脉（颈内静脉或股静脉）置入单针双腔导管建立血液净化治疗通路，采用费林尤斯血滤机。置换液基本配方为0.9%生理盐水3000mL、注射用水1000mL、10%硫酸镁8mL、5%氯化钙 20mL、1 5%氯化钾8mL、5%碳酸氢钠200mL。根据血气分析及生物化学检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量，其中碳酸氢钠从另一血管通路持续泵入。前稀释法补充置换液，每次24～48h后更换滤器。血流量为200～300mL/min，置换液流速为4000mL/h，血流量250mL/min，根据病情轻重及发病时间长短连续治疗24～72h，超滤量为0～1500mL，抗凝方法按凝血指标分为3种：无肝素、低分子肝素、普通肝素。在 CRRT过程中各种治疗不中断，包括全胃肠外营养支持、抗生素治疗等。监测患者CRRT治疗前后心率、血压、体温、尿量等，并治疗前后从动脉端取血标本检测血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C反应蛋白、电解质和肝肾功能变化，测动脉血气，计算氧合指数（PaO2/FiO2）。动态监测患者病情变化。停止CRRT治疗的指证：腹痛、腹胀等临床症状缓解，血氧饱和度正常，体温正常，心率≤90次/分，呼吸≤20次/分，血压平稳。

2 结 果

2.1 临床转归

20例中死亡1例，为高龄患者，死于胰周感染后形成的肠漏，1例胆源性胰腺炎，连续性肾脏替代治疗后出现黄疸，治疗中中转手术；余9例胆源性胰腺炎好转后，中转手术，后治愈；其余9例患者均治愈。20例患者住院天数为11～38d，平均17.3d。

2.2 临床症状

除1例患者外，其余患者均腹痛、腹胀减轻，血流动力学稳定，平均动脉压均无显著的变化，患者呼吸、体温、脉搏均较替代治疗前有明显下降。

2.3 影像学变化

除1例死亡患者复查CT因胰周感染在胰腺周围有大量的积液、1例患者替代治疗3d后复查CT显示胰腺反而较前增大，但患者症状体征却减轻；其余患者替代治疗3～7d复查CT均显示胰腺肿大较前减小、胰周渗出和腹腔积液均较前减少。

2.4 血液指标

除1例死亡患者替代治疗3d后复查血尿淀粉酶较前无明显下降外，其余患者血尿淀粉酶均较前明显下降或（和）降至正常值范围；同样除1例死亡患者替代治疗3d后复查肝肾功能、血常规、血钙浓度等无明显好转外，其余患者肝肾功能、血常规均较前有明显改善，血钙浓度明显上升。

3 讨 论

3.1 外科治疗SAP存在的困难

SAP是临床上常见的病死率较高的危重症疾病，其病死率高达20%～30%。但近几年来，随着对SAP发病机制的逐步认识，采用血液净化及综合治疗，SAP病死率明显下降，国内外在SAP的发病机制方面有各种学说，但目前研究最多的是细胞因子学说，归根结底，SAP的最终结果始终与局部和全身炎性反应有极其密切的关系。近年来，大量的临床研究发现，炎症介质在SAP的发展及演变过程中具有重要意义，细胞因子可通过“扳机效应”能触发炎性介质的瀑布反应，从而使SAP由局部炎症发展为全身炎性反应综合征（SIRS）。因此SAP的发病机制复杂，仅是认为由于胰腺组织自身消化所致的局部病变，采早期手术治疗可以阻断病变的发展，但事实并非如此。许多文献报告早期手术治疗可加重内环境的紊乱，并增加手术并发症及感染机会，病死率明显增加[3-5]。而手术时机选择太晚，出现了多脏器功能损害（MODS），可因心血管功能不稳定，急性肾功能衰竭及血压太低等而丧失手术的机会。

3.2 CRRT治疗SAP的理论依据

SAP多伴有严重的全身炎性反应和水、电解质、酸碱平衡失调。有文献报道 SAP时炎临床和实验证实，CRRT通过持续性吸附、对流和弥散功能清除循环内的细胞因子而改善多器官功能不全[6]和阻断重症胰腺炎的坏死[7]。连续性肾脏替代治疗在免疫调控、水电酸碱紊乱的纠治和器官功能支持等多方面有着令人瞩目的效果。连续性肾脏替代治疗是一种新型的血液净化治疗手段，由于其稳定的血流动力学，能持续、稳定地控制氮质血症和水盐代谢，不断清除体内毒素及炎症因子，保证营养补充等优点，为重症患者的救治提供了重要的、赖以生存的内环境平衡，成为治疗多器官功能衰竭患者的重要治疗方法。Wang[8]等研究表明，CRRT可改善胰腺炎所致的血流动力学紊乱并改善组织氧合。

3.3 CRRT佐治SAP的优势

对于危重疾病的诊治，应强调多学科通力合作，打破以往以单器官或系统为中心的传统专科界限，提倡互相渗透和协作。CRRT作为一种与呼吸机等同地位的器官支持手段，用于非肾脏疾病，从而使CRRT临床应用范围走出肾脏替代治疗的局限性，演变成各种危重症患者及MODS患者的重要支持疗法。改善心血管稳定性、维持脑灌流量、有效控制高分解代谢、维持水电解质和酸碱平衡，为营养支持创造条件。Pupelis[9]等通过对111例SAP患者采用持续静脉-静脉血液净化治疗后分析患者的血清脂肪酶、CRP、APACHEⅡ评分及并发症发生率后亦认为早期的血液净化治疗对SAP是安全和有效的，可以降低患者的平均住院日和病死率，尤其强调血液净化治疗的持续性。可以认为，CRRT除了清除过剩的水分和代谢产物之外，对除去部分炎症介质，稳定内环境、维持细胞功能、减少肾功能不全和呼吸功能不全的高发率是有效的。本资料中联合CRRT治疗明显改善了患者临床症状和生化指标。但是SAP病理机制复杂，病情变化多端，任何一种单一治疗都不能完全解决这个医学难题，关于CRRT治疗开始与结束的时机、治疗量的选择等还需要进一步探讨。

总之，在常规对症支持治疗的基础上联合CRRT能更快缓解症状，缩短病程，减轻和减少并发症的发生，提高抢救成功率，降低病死率，在SAP辅助治疗中是行之有效的。

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