通脑活络针刺法治疗急性脑梗死之探讨*

刘孔江，刘包欣子，张冠成

(1.南京市中医院，江苏南京210001;2.南京中医药大学，江苏南京210001)

2011年《中国神经时讯》在卒中领域十大研究进展文摘中提出了最重要的观点之一是:“时间就是大脑”[1]，急性缺血性脑卒中治疗在初始症状4.5 h内获益，之后有潜在损害。因此确立了“4.5 h时间窗”的新概念，时间对大脑起着至关重要的作用，对急性缺血性脑卒中要求极早应用r－tPA溶栓治疗，为急性卒中病人赢得能够减少高致残率、高死亡率的黄金时间。

1 关键性时间窗，寻找到中医路

目前国内外医学界一致认为应用r－tPA溶栓仍为急性缺血性卒中唯一有效的手段。通过联合研究分析8项静脉内组织纤溶酶原激活剂r－tPA治疗急性缺血性脑卒中患者的试验，再次印证了时间——治疗效应之关系，即在发病症状起始的最初几个小时内患者显著受益，同时还首次提出并证实起始4.5～6 h内的治疗增加了患者的死亡率[1]，提出了关键性时间窗的重要性。但是由于救治的时间窗过于狭窄导致溶栓技术不能普及是主要的致命原因，据中国脑血管病防治指南认为中国仅有1.3%的病例采用(r－tPA)的溶栓治疗，而在欧美国家在治疗急性缺血性卒中患者也只有10%的病例能够采用溶栓治疗[2]。关键的问题是患者从发病到溶栓治疗的整个绿色通道存在多种不利因素，如发病后患者发病的确切时间问题，能否及时送往医院的交通拥堵问题，患者年老多病往往不清楚何时生病，以及包括挂号、检查、交费、摄片等绿色通道等问题，都直接影响到治疗的时间窗，往往延误了关键的宝贵时机。临床上绝大多数急性脑梗死(ACI)或(TIA)患者由于以上多种原因而不能在有效的时间窗内得到真正的治疗。

为了能够实施“时间就是生命”，笔者在中医治疗方面探索了一条新的思路，抓住治疗时间窗这一关键点，拟创立了通脑活络针刺法，并经江苏省10家三甲市级医院联合从2006年1月～2009年12月进行随机、病例对照、多中心的临床观察研究，通脑活络针刺法[3]能够达到“通脑醒神活血通络”的治疗作用，采用中医头部诸多穴位，在颅顶形成一个立体网络布局，并予手法加强针感操作，在循经传感作用刺激下[4]，对急性脑梗死患者BT.NIHSS评分的影响是能够解除脑血管痉挛，改善脑血管动力学的障碍机制，恢复脑梗死部位周围半暗带血供，达到治疗脑梗死的目的。从结果提示中可看出，通脑活络针刺治疗方法配合常规治疗急性脑梗死具有较好的临床疗效，在超早期(6 h)其改善神经功能缺损程度及恢复患者独立生活能力的作用与尿激酶溶栓作用相当，优于巴曲酶降纤，在急性期(6～48 h)和亚急性期(48 h～2周)该治疗方法在上述两个方面优于体针及常规治疗法。通过临床数据结果取得满意的疗效，为急性脑梗死(ACI)超早期的治疗开创了新的治疗方案，具有重要的创新意义。

2 开创立新方法，通脑活络针刺

急性脑梗死在临床上具有发病率高、致残率高的特点，为了在时间窗内得到有效的治疗，笔者根据中医特点创立了治疗和改善急性脑梗死的方法——通脑活络针刺法[3]。原则是重用头针，头、体针并用，针刺手法量化操作，并规范培训参与课题的针刺治疗者，做到各人取穴、针刺手法相同。诸多穴位在颅顶形成立体网络，穴部取双侧太阳穴正是额、颞、蝶骨汇集的翼点，此处是人体颅骨骨质最薄处，后顶穴是婴儿期后囟骨化前的位置，从风池穴进针，针尖对准对侧下眼眶，正是瞄准了调节大脑前后循环的willis环[5]。百会位居高端，有统领百脉、平冲降逆的作用。

通脑活络针刺治疗方法在颅顶诸多穴位上施加较强的针感，通过循经传感作用，可能缓解脑梗死始动期血流动力学的紊乱，恢复半暗带的血供，逆转脑梗死进程。

通脑活络针刺治疗方法[4]，包括头针穴位和体针穴位，头针穴位:梗死病灶侧前神聪－悬厘平分3段，共取4穴;双侧风池、百会、四神聪、双侧太阳、人中;体针穴位:患肢肩髃、曲池、手三里、外关、通里、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、三阴交、解溪、昆仑。随证加减。偏瘫进展重着，疑大脑中动脉梗死者加颞三针(率谷及左右旁开各1寸)，失语重加咽三针[6](廉泉及左右旁开各1寸，下0.5寸)，伴后循环供血障碍，加枕部后顶穴在后囟门闭合处。针刺手法:针刺方向、深度、时间、施术手法等量化都有具体严格的要求[4]。此法显示了中医创新特色，提升了中医治疗急性病症的方法，值得进一步的深入研究。

3 疗效优势凸显，值得深入探讨

现代医学脑血管病研究领域中最重要理论之一是缺血半暗带(Ischemicpenumbra)的恢复作用，认为它是个可逆区域，溶栓疗法目前被循证医学确认是最有效减少半暗带作用的方法，是唯一能迅速使闭塞血管再通的治疗方法。但是溶栓治疗的最大不良反应是溶栓剂量过大能导致再灌注损伤出血，可产生颅内症状性出血;溶栓剂量过小溶栓后脑血管又可发生再闭塞[7]，也可出现继发性脑水肿、肺部感染、应激性溃疡等并发症，为了减少这种不良反应发生，所以把溶栓治疗时间窗严格界定在梗死4.5 h之内。事实上很多患者因种种原因也难以达到这个治疗窗口，因此，溶栓剂量与侧枝循环再通率及颅内出血率呈正相关性。这在某种程度上也限制了溶栓剂的疗效。笔者采用了安全可靠的通脑活络针刺疗法来治疗急性脑梗死，临床上观察本项研究尚未发现通脑活络针刺法[4]，有产生颅内出血、再梗死、脑水肿等类似副作用。针刺治疗对脑缺血的作用机制可能包括两方面:一是调节血管运动平衡，使血管扩张、脑血流量增加，从而使脑组织的氧和能量的代谢得以改善，脑组织损伤减轻;二是通过影响神经元线粒体膜的通透性，进而减轻线粒体的钙超载和氧自由基的产生，直接对神经元起保护作用[8]。

基于溶栓治疗要求的时间窗过于短暂，通脑活络针刺法临床研究旨在观察缺血性卒中的超早期(＜6 h)和急性期(6～48 h)重用头颈部穴位针刺的方法，即通脑活络针刺法与临床疗效的相关性，本研究初步提示在超早期通脑活络针刺法的临床疗效不亚于尿激酶溶栓法，在急性期临床疗效上明显优于单纯体针刺法，提示该疗法有可能延长了急性脑梗死(ACI)的治疗相关性作用[4]。

通脑活络针刺法研究结果显示:针刺治疗组各时间点亚组NIHSS评分均明显低于常规治疗组(均P＜0.01)。另外针刺治疗组＜6 h亚组与6～48 h亚组NIHSS评分的差异无统计学意义，提示通脑活络针刺法可能延长急性脑梗死(ACI)治疗的时间窗。治疗后，针刺治疗组＜6 h亚组的BI显著高于6～48 h亚组和＞48 h亚组(P＜0.05，P＜0.01);表明治疗时间越早，对患者的预后及生活质量改善越好。针刺治疗组＜6 h亚组的总有效率显著高于6～48 h亚组和＞48 h亚组(P＜0.05，P＜0.01)，6～48 h亚组又显著＞48 h亚组(P＜0.01)。这表明脑梗死发病后应用通脑活络针刺法治疗的时间越早效果越好[4]。

急性脑梗死(ACI)采用r－tPA溶栓治疗的方法对操作水平要求较高，r－tPA溶栓治疗价格亦较高，然而通脑活络针刺法比溶栓治疗更能方便快捷，容易掌握操作，相对难度较小，更能快速地进入治疗时间窗，可减少卒中的治疗成本，提高急性脑梗死(ACI)患者的治疗效果，有利于病人在运动、吞咽、语言等障碍方面的早期康复。此法丰富了中医治疗特色，有条件的中医医院值得推广应用。

[1]中国医师协会.卒中领域十大研究进展[J].中国神经时讯，2011(1):17

[2]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社，2005:11

[3]李继英，赵杨，张臻年，等.通脑活络针刺法与常规疗法治疗急性脑梗死的疗效比较[J].临床神经病学杂志，2010，23(6):469

[4]李继英，赵杨.通脑活络法治疗急性脑通死的疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2011，31(1):31－33

[5]黄如训，梁秀龄，刘焯霖.临床神经病学[M].北京:人民卫生出版社，1996:255－256

[6]刘孔江.咽三针治疗中风吞咽困难76例[J].南京中医药大学学报，2000，16(6):361

[7]陈清堂，贺茂林.现代神经病学进展[M].北京:科学技术文献出版社，1999:146－147

[8]杨芳.头针对超早期局部脑缺血大鼠的影响[J].中国中西医结合杂志，2004，24(6):44