中部切除术在胰腺损伤中的临床应用（附11例报道）

张华伟

（河南省漯河市郾城区人民医院外科，河南 漯河 462300）

胰腺中部损伤在胰腺损伤中属于危重病例，多并发周围脏器的损伤。我们从1995年1月到2009年12月共收治胰腺损伤患者35例，其中对11例胰腺中部损伤患者实施了尽可能保留胰腺组织的中部切除术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男8例，女3例；年龄23～65岁，平均35岁。损伤方式：交通事故6例，高处坠落伤2例，挤压伤3例。11例均为胰腺中部重度裂伤或横断伤（胰腺头部7例，胰腺体部4例）均有合并性损伤。其中，肝、脾破裂3例，均合并出血性休克；脾破裂、肾挫裂伤3例（合并骨折1例，大血管挫伤合并出血性休克2例）；空回肠破裂3例（合并骨折2例，脑挫伤1例）；十二指肠挫伤2例（其中：合并骨折1例）。

1.2 诊断与损伤分级

均在探查术中确诊。典型的外伤史结合各种检查结果，术前均可疑或不能排除胰腺损伤。分级采用美国创伤外科学会（AAST）的分级法：Ⅲ级，远端断裂或胰腺实质损伤累及胰管4例；Ⅳ级，近端横断或胰腺实质损伤累及壶腹部7例；Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅴ级损伤均不在本文探讨之内。

1.3 手术治疗

术中根据胰管和腺体断裂情况，均行胰腺中部阶段性切除。其中，4例Ⅲ级损伤者，行胰腺两断端与空肠Roux-en-Y双吻合1例，行胰腺近侧断端缝闭，远侧端胰肠吻合3例；7例Ⅳ级损伤者，行胰腺两断端与空肠Roux-en-Y双吻合2例，关闭近端，远端与空肠行Rouxen-Y吻合术5例。本组术后胰周均置三套管负压引流。合并其他部位损伤者，按手术原则作相应处理。

2 结 果

痊愈8例（其中：术后出现胰瘘5例，大出血1例），死亡3例。发生胰瘘者中，Ⅲ级损伤2例，Ⅳ级损伤3例；行胰腺两断端与空肠Roux-en-Y双吻合4例，近侧端关闭，远侧端与空肠行Roux-en-Y吻合术1例；应用生长抑素类药物及充分引流痊愈3例；1例胰瘘并发感染和大出血而死亡，2例合并脑挫裂伤、大血管损伤及失血休克，经抗休克和手术治疗后，出现多器官功能衰竭而死亡。

3 讨 论

3.1 诊断

因胰腺位于腹膜后，不易受到损伤。一旦损伤，多合并其他器官的损伤，且病情复杂，诊断有难度。本组11例均有邻近器官如脾、肝、十二指肠等合并伤。

首先要判断是否有胰腺损伤。须依据上腹部的挤压、撞击等外伤史，腰背部疼痛、进行性腹胀及腹膜刺激征等临床表现，可以判断有胰腺损伤的可能。诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗液内淀粉酶的测定有利于确诊胰腺损伤[1]。血、尿淀粉酶的测定和B超检查虽有助于胰腺损伤的诊断，但缺乏特异性。上述这些诊断方法可以判断是否有胰腺损伤，但对评估胰腺损伤的程度和分级，价值有限。

其次，判断胰腺损伤的程度和分级。要确切的了解胰腺的损伤部位、程度等与治疗有关的信息，须依赖于计算机断层扫描（CT）、磁共振胰胆管成像（MRCP）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等影像学技术。CT能发现胰腺实质水肿、出血、胰周积液等改变，还可见到胰腺断裂实质内边界清晰的低密度线状裂伤或V形裂口，是诊断胰腺损伤最可靠的直接依据，是判断胰腺损伤最有价值的检查方法[2]。但CT对胰腺、胰管损伤程度的判断缺乏精确性[3]。ERCP能显示主胰管，对判断胰管损伤优于CT。适合于血流动力学稳定的胰管损伤的患者。同时，也可以作一些辅助性治疗。与ERCP相比，MRCP有无创、了解范围广、无并发症等的优势，尤其适合于CT检查无法确定时[4]。

虽然CT、ERCP、MRCP等检查对判断胰腺、胰管损伤有较高的价值，但受条件、技术等的影响，术前还是有相当一部分胰腺损伤患者不能明确其损伤程度。因此，损伤程度不明确但有剖腹探查指征者必须及时手术。本组11例均为在术中明确胰腺损伤的分级。

3.2 手术

对于胰腺损伤，手术处理的总体原则是尽可能保留胰腺组织，减少胰腺内、外分泌功能受影响。Ⅲ级胰腺损伤，如仅为横断伤，清除坏死组织和止血后可行近侧端关闭、远侧端与空肠行Roux-en-Y吻合术。如损伤位于肠系膜上静脉左侧，可以选择近侧断端封闭、远端胰腺切除加外引流，而不宜行胰腺断端与空肠行Roux-en-Y双吻合术，因发生胰瘘的可能性很大。也不宜选择胰管吻合修补术。本组4例Ⅲ级胰腺损伤，有1例行胰腺两断端与空肠Roux-en-Y双吻合，术后3d出现胰瘘，因邻近肠系膜上静脉，腐蚀血管并继发感染，终因多器官功能衰竭而死亡。另3例Ⅲ级胰腺损采用近侧端关闭、远侧端与空肠行Roux-en-Y吻合术，术后出现1例胰瘘，经积极保守治疗而痊愈。

胰腺Ⅳ级损伤，胰头部、十二指肠及壶腹部能保留者，可首选切除胰腺中部损毁部分，关闭近端，远端与空肠行Roux-en-Y吻合术。亦可用游离空肠袢的两端分别与胰腺两个断面吻合，再将此游离空肠袢与远端空肠行Roux-en-Y吻合[5]。本组7例胰腺Ⅳ级损伤患者，关闭近端、远端与空肠行Roux-en-Y吻合术5例，行胰腺两断端与空肠Roux-en-Y双吻合2例。术后发生胰瘘3例，其中行双吻合的2例均发生胰瘘，较胰腺一断端封闭、另一端与肠吻合发生率高。死亡2例，原因为合并有严重的颅脑损伤、脾破裂大出血、十二指肠严重损伤等。因此，对于有严重合并伤的胰腺损伤患者，应先做简单的控制出血、纠正休克、稳定内环境等处理，使病情稳定后，再行胰腺的切除手术。

3.3 胰瘘的发生

胰腺损伤行中部切除后，不论采用哪一种吻合方式，均可发生胰瘘，及出血、感染、胰腺假性囊肿等并发症。其中，尤以胰瘘发生率高，且可诱发其他并发症。一般来说，吻合口越多，胰瘘发生率越高。所以，在常用的中部切除两种吻合方式中，胰腺空肠双吻合口较胰腺的一端封闭、另一端与肠吻合发生率要高。我们更倾向于，在可能的情况下，采用一端封闭、另一端与肠吻合的方式。既保留了胰腺组织，又减少了对胰腺内外分泌功能的影响。

总之，胰腺损伤手术治疗，受损伤的程度、类型、分级等影响，也受制于术者医疗水平、手术理念的更新。能最大限度的保留胰腺的组织和功能是任何手术方法治疗胰腺损伤的不变原则。

[1]曹庭加,卢绮萍,蔡逊,等.胰腺损伤的诊断与手术治疗(附25例报告)[J].腹部外科,2009,22(2):88-89

[2]董国礼,雍良平,黄小华,等.胰腺损伤的影像学诊断[J].中国医学影像技术,2008,24(5):714-717.

[3]Bradley EL 3rd,Young PR Jr,Chang MC,et al.Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma: guidelines from a multi-institutional review[J].Ann Surg,1998,227(6):861-869.

[4]彭淑牖,何小伟.胰腺闭合性损伤救治原则和进展[J].中华创伤杂志,2005,21(1):57-59.

[5]彭承宏,彭淑牖,吴育连,等.胰腺颈部断裂伤的手术处理[J].中华创伤杂志,2001,17(11): 651-652.