外固定支架联合负压封闭引流术治疗下肢开放性粉碎性骨折合并严重软组织损伤

吕 涛 周潘宇 许硕贵 杨党鹏 王国勇 贲道锋

1.郑州市第一人民医院烧伤科，河南 郑州 450004；2.第二军医大学附属长海医院烧创伤中心，上海 200433；3.解放军62219部队卫生队，西藏 拉萨 850032

现代社会车祸事故日益增多，由于车祸导致小腿受碾挫而引发胫腓骨开放性粉碎性骨折的患者亦逐步增多。胫腓骨开放性粉碎性骨折创面多伴有严重的软组织损伤，后期常出现皮肤、肌肉、血管、神经、肌腱等广泛渐进性缺血坏死，若处理不当易出现骨筋膜室综合征、骨髓炎、感染、骨外露、骨不连等并发症，临床处理上有一定的难度[1-2]。因此，采取恰当的处理措施对于防治并发症、改善预后具有十分重要的意义。本研究选择第二军医大学附属长海医院烧创伤中心小腿受碾挫导致胫腓骨粉碎性骨折合并严重软组织缺损的患者86例，采取早期简单清创、外固定架置入术联合负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD）的治疗方法，取得了较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2011年6月第二军医大学附属长海医院烧创伤中心收治的小腿碾挫伤合并胫腓骨开放性粉碎性骨折的患者86例，其中，男 57例，女 29例；年龄 18～67岁；双小腿均有骨折者23例，单侧小腿骨折者63例；合并糖尿病者9例，合并心脑血管疾者4例，合并颅脑外伤者6例，合并急性肾功能衰竭者2例，合并休克者4例，合并多发伤者11例，合并创伤性湿肺者3例；入院时间均为伤后1～12 h。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 所有患者入院后均根据病情需要给予补液、输血等抗休克治疗，维持生命体征平稳，积极完善术前检查，排除其他重要脏器损伤，尽量为手术创造良好的条件。根据病房病原微生物的流行趋势，早期经验性选择抗生素，常规取创面分泌物送细菌培养，待获得微生物学证据后根据药敏结果及时调整选择敏感抗生素。

1.2.2 清创术 优先救治危及生命的损伤，肢体损伤先行简单包扎固定，待生命体征平稳后再处理骨折。对于皮肤绞轧撕脱伤的患者，先彻底清创，清除明显毁损、坏死无血运的皮肤、肌肉等软组织，尽量保留血管神经及肌腱，彻底止血；对胫腓骨粉碎性骨折患者，粉碎性骨块尽量保留，由本院骨科医师在术中X线透视下将胫腓骨对位线调整良好后，置入外固定架，然后由烧伤科医师行简单清创术，彻底切除明显失活组织，尽量保留间生态组织（如血管、肌肉、肌腱、神经等）；若创面为大块皮肤软组织撕脱者则清除皮下组织，打薄皮肤呈全厚皮，打孔后拉网原位回植，表面以VSD（武汉威斯第医用科技有限公司提供）覆盖；创面为皮肤缺损者，清创后直接以VSD覆盖；骨筋膜室综合征者做纵行切口，打开小腿各间室，根据缺损创面大小和形状覆盖VSD海绵，使之紧贴整个创面，将医用泡沫边缘用皮肤缝合器固定，以半透明粘贴薄膜覆盖密封，后将引流管连专用负压吸引机确认无漏气，负压调节为-60～-40 kPa，使VSD材料塌陷变硬、管型清晰，确保负压引流通畅。术后每3～5天再次清创并更换VSD材料，直至患肢创面坏死组织脱尽、肉芽新鲜时行自体皮移植术。

1.2.3 拉网植皮术 根据创面缺损大小相应按比例（供受皮区比例为1.0∶1.5～1∶2.0）准备供皮区，用亚甲蓝画出取皮范围（供皮区尽量选择侧躯、健侧大腿外侧等处），配制取皮注射用水500 mL（0.9%氯化钠注射液加1 mg盐酸肾上腺素）注入皮下，用电动取皮刀切取厚度为0.6～0.8 mm的自体皮片，应用进口轧皮机选用1.0∶1.5～1∶2.0的刀具，轧制成网状皮，以订皮机固定于创面上。将植皮后创面用凡士林油纱覆盖后以VSD海绵覆盖，再用半透性粘贴薄膜密闭无漏气，接负压吸引器，术后3～5 d去除VSD换药，同时定期监测患者血常规、血生化等指标变化，注意维持水电解质平衡，防止感染，预防压疮及深静脉血栓的发生。

2 结果

本组86例患者，1次清创后即行VSD负压吸引16例，经2次清创后行VSD负压吸引58例，经3次清创后行VSD负压吸引12例；VSD负压吸引7 d后即行植皮16例，VSD负压吸引14 d后植皮58例，12例患者经VSD负压吸引21 d后行植皮手术；83例患者移植皮片完全成活，创面愈合良好，3例患者因个人因素，中途出院。

典型病例：男，28岁，因驾驶客货两用车与他车追尾后被挤在驾驶室内，挤压时间约20 min，被他人救出后送至我院急诊科，X线片示左小腿胫腓骨开放性骨折，患者神志淡漠，精神差，肢端凉，尿量少，心率120次/min，血压波动在60～80/40～60 mm Hg 范围（1 mm Hg=0.133 kPa），急查血常规，血红蛋白为56 g/L；给予积极静脉补液、输注红细胞悬液、冰冻血浆抗休克、完善辅助检查处理并急诊硬膜外麻醉下行左下肢清创，术中见小腿胫前肌群、腓肠肌大部色泽暗，血运差，X线透视下胫腓骨对位对线良好后外固定架置入，清除明显坏死肌肉组织，尽量保留间生态肌肉组织，清创后行创面VSD负压吸引术；术后患者多次出现患足凉、肢端色泽暗、足背动脉触不到的情况，经多普勒探测患肢胫前、胫后动脉血流较弱，给予改善循环药物（如低分子右旋糖酐、口服阿司匹林肠溶片、抬高患肢、保暖等治疗措施），同时积极抗感染，纠正贫血、低蛋白血症，1周后再次清创置入VSD。经3次清创联合VSD后，患肢大部分为肉芽组织覆盖，基底条件改善，行网状皮片移植术。网状植皮术后8 d，见皮片血供建立好，创面95%已被皮片覆盖，仅残留1处小的创面门诊换药，总体恢复情况较好。

3 讨论

小腿毁损伤在临床中比较常见，特别是在车祸碾挫伤中，常有胫腓骨开放性粉碎性骨折合并皮肤、肌肉等软组织大片缺损，早期创面修复有一定难度。皮肤、肌肉、血管、神经、肌腱等渐进性坏死是小腿碾挫伤的典型特点，若处理不当，易导致感染、骨坏死甚至截肢等不良后果。传统的方法是在清创后行骨折外固定，缺损的软组织以油纱覆盖，加强换药，二期植皮或皮瓣转移修复创面。但传统治疗方法因存在软组织缺损及骨外露，创面容易发生感染、骨坏死，植皮及皮瓣转移需较长时间才能施行，不仅增加了患者的痛苦和医务人员的工作量，同时也容易导致交叉感染和院内感染。VSD治疗软组织大面积损伤，效果良好，患者遭受痛苦少[3]。

在治疗合并严重软组织损伤的下肢骨折过程中，骨和软组织的损伤情况为相互影响的两个因素。对于骨折的处理目前已主要倾向于创伤小、固定确切的外固定架[4]，但是对于软组织缺损较大的创面，选择皮瓣手术条件不具备，采用外固定架联合VSD负压吸引技术，在创伤早期即同期处理了这两方面的因素，一方面稳定骨折防止断端再次损伤软组织，同时改善软组织的血供，促进软组织的修复；另一方面创面的覆盖封闭又能降低局部感染的概率，为骨质的血运重建和骨折的愈合提供条件。对于碾挫伤的软组织，术中清创时往往难于判断其转归，以外固定架联合VSD处理时，由于VSD优良的主动引流效果，对于一些疑似坏死的软组织可一期予以姑息保留，能适当放宽清创时保留软组织的条件，尽量减少对患肢血运的损伤。若这些疑似坏死的软组织后期出现坏死，仍能及时有效地在负压吸引的作用下予以清除，同时外固定架操作快捷，因此该处理方式能缩短手术的总体时间，降低手术对机体的二次创伤，一定程度上降低术后感染率。由于下肢的特殊解剖学结构，术中固定方式和清创不合理能造成骨外露，外固定架联合VSD一方面能避免内固定所形成的对切口的进一步扩大和局部占位，另一方面又能较大限度的保留可疑软组织，可降低骨外露发生概率。

1993年Fleischmann等[5]率先将VSD技术应用于临床，随后该项技术逐渐被应用于各种难治性创面的修复，并取得良好疗效[6]。VSD有效促进急性和慢性创面愈合的机制主要包括：创面经持续高效引流能有效清除渗液和坏死组织，消除组织肿胀，避免坏死组织积聚，抑制微生物生长[7]；有效封闭创面，保持创面清洁，避免污染；具有调节创面细胞因子的作用，可降低创面胶原酶活性，促进细胞增殖，刺激肉芽组织生成[8-9]。对于合并严重软组织损伤的下肢骨折的早期治疗采用外固定架联合VSD使两者的优势得到充分的发挥和结合，既避免了一期修复技术要求高，软组织坏死、感染率高和术后筋膜间隙综合征发生的风险，又避免了组织长时间外露和引流不畅而造成感染和骨坏死、骨不连发生率增加的风险。

总之，外固定架联合VSD在创伤早期即同期处理了骨折和软组织损伤，其突出的优点是在创伤早期即能急诊施行，使骨折固定和创面临时封闭同时完成，避免过分扩创给患肢造成的损伤，降低截肢率，为简化二期修复技术提供了有利的条件；后期待肉芽组织培养良好，采用自体拉网皮片移植＋VSD处置方式，有效提高了游离皮片的成活率[10]，因电动取皮刀所取皮片厚薄均匀，进口轧皮机拉网比例可靠，可缩小供皮区，减少供皮区瘢痕增生，且手术操作简便灵活，能有效地缩短病程，减轻患者痛苦，提高治疗效果，具有较好的临床推广性。在具体技术操作上，笔者建议：①负压吸引过程中，每天吸出的渗出物中含大量蛋白、液体、电解质等，应防止发生负氮平衡和酸碱、水电解质紊乱，应经常监测血色素、肝肾功及电解质，加强患者全身营养，增强抗病能力。②持续的负压才能保证创面的修复，因此，需经常及时观察负压状况，当引流管堵塞或负压封闭装置破损时会造成负压失效，泡沫膨胀变软，敷料中的引流管外形消失，此时需要检查负压源是否存在，封闭膜是否破损不严，引流管是否打折、受压或堵塞[11-12]。

[1]Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN.Problems in the management of typeⅢ（severe）open fractures：a new classification of typeⅢ open fracture[J].J Trauma，1984，24（8）：742-746.

[2]方智敏，占蓓蕾，程华煜，等.开放性胫腓骨骨折早期处理中相关问题的研究[J].骨与关节损伤杂志，2003，18（3）：207-208.

[3]Miller Q，Bird E，Bird K，et al.Effect of subatmo 2 spheric pressure on the acute healing wound[J].Curr Surg，2004，61（2）：205-2081.

[4]孙敬恩，李叶扬，林伟华，等.负压封闭引流技术在复合皮移植中的应用[J].中华烧伤杂志，2010，26（5）：384.

[5]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

[6]胡建武，任继魁，姜娟，等.封闭负压技术治疗各种创面的临床应用体会[J].中华损伤与修复杂志：电子版，2007，2（5）：347-351.

[7]Kilpadi DV，Bower CE，Reade CC，et al.Effect of vacuum assisted closure therapy on early systemic cytokine levels in a swine model[J].Wound Repair Regen，2006，14（2）：210-215.

[8]石冰，张萍，李望舟，等.封闭负压引流技术对人慢性创面中胶原酶活性的影响[J].中华整形外科杂志，2006，22（6）：465-467.

[9]李望舟，李金清，陈绍宗，等.封闭负压引流促进猪皮肤软组织爆炸伤感染创面的血管生成[J].第四军医大学学报，2004，25（10）：906-909.

[10]郑永发，马信龙，张弢，等.混合式外固定与内固定治疗胫骨近端复杂骨折的比较[J].中华骨科杂志，2006，26（8）：529-533.

[11]黄显凯，姚元章，王韬，等.负压封闭引流在严重多发伤创面治疗中的作用[J].创伤外科杂志，2008，10（5）：437.

[12]孙伟，阮国辉.负压封闭引流术（VSD）在手、足部软组织缺损伤中的临床应用[J].中外医学研究，2011，9（13）：20-21.