水中分娩的发展现状及临床研究

牛铭钢（审校） 杨 敏 刘春睿 张乐婷 谷 娜（综述）

1.黑龙江和美妇产医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院妇产科，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江省森工总医院妇产科，黑龙江 哈尔滨 150040

回归自然的“人性化分娩”一直是现在产科医学所倡导的健康、先进的概念，也是一门科学的行为方式，现已成为世界围产医学的发展方向。水中分娩是一种采用非药物性减轻产妇分娩疼痛的方式，随着研究不断深入,目前在国内外的应用范围也越来越广泛。

1 水中分娩的发展史

1.1 水中分娩的历史

水中分娩在国外已有200年的历史，法国的Embry[1]在1805年首次使用。Church[2]在1989年报道了483例水中分娩的资料。Auweiler等[3]在1991年报道了250例病例对照研究结果。Geissbuhler等[4]对水中分娩结局进行了前瞻性研究，总结超过2000例水中分娩的资料。在过去的几十年中，水中分娩在发达国家获得普及，特别是得到了中产阶级妇女和助产士的欢迎。20世纪80年代末，美国产科医生迈克尔·罗森建立了第一个水中分娩中心，自那时起，美国每年有近1万名婴儿出生在水中，达到开展水中分娩条件的医院也上升到千余家；超过一半的英国分娩中心都配有专业的分娩水池，4000名新生儿每年在水中出生。

1.2 水中分娩在我国的发展历史

两千年前，我国台湾地区就成功实施水中分娩。在中国大陆，上海长宁区妇幼保健院在2003年开展中国第1例水中分娩，至今有近千名新生儿在水中的成功分娩。这项技术在中国的成功实施，打破了千百年来仰卧分娩的观念，并冲破了人们对生产避免水的传统观念。现在已先后有广州第十二人民医院、浙江湖州妇幼保健院等多家生产机构推广，部分科研机构也将此作为一门新兴学科进行深入研究。

2 水中分娩的临床应用

2.1 水中分娩的理论依据

水的比重是1.0，而人类的肺部充满气体时平均比重为0.974，由于浮力作用，产妇在水中可以自由采取一个舒适的姿势和位置，肌肉放松，减少焦虑，增加催产素分泌，加强子宫收缩，使子宫颈快速扩张，缩短产程。同时温水使皮肤血管扩张，局部组织温度、代谢、神经传导速度和肌肉松弛程度增加，均可协助生产顺利进行。

2.2 水中分娩的临床应用

2.2.1 适应证及禁忌证 在国外可以实施水中分娩的产妇几乎包括所有阴道分娩者，中国开展这项技术时间短，为确保安全孕产，适应证相对较少，包括：①严格进行产妇的产前检查，被确定为低风险者；②产妇愿意水中分娩，单胎，胎龄＞37周；③无应激试验（NST）为反应型；④母亲和孩子的生命体征可以间歇性监测；⑤如果胎膜破裂，羊水必须清亮；⑥产妇无禁忌证。但与之对应的禁忌证相对较多，包括：①母体因素：血源性传播疾病，如乙型肝炎或丙型肝炎、艾滋病病毒（HIV）感染等，妊娠合并糖尿病、重度妊娠高血压综合征、前置胎盘、胎盘早剥、产时感染、肥胖（BMI＞24）、软产道异常，严重的会阴部水肿、胎心基线异常，产妇需要应用催产素，有难产史、剖宫产史等。②胎儿因素：双胎妊娠、脐带绕颈2周以上、胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓、羊水过少、羊水Ⅱ度及以上污染、臀位、横位、巨大儿、胎儿腹径与双顶径差值≥2.6 cm等。根据我国实际情况和水中分娩技术的发展，在水中分娩之前，产妇生产的整个过程和当中可能出现的并发症医师必须向其和家属解释，签署知情同意书，防止医疗纠纷。

2.2.2 临床的准备环境准备 水中分娩室宽敞明亮，房间温度控制约26℃，房内设施齐全，环境温馨舒适，分娩过程中播放轻松的音乐，丈夫或其他亲属陪伴以减轻产妇的紧张心理。

2.2.3 仪器准备 采用高密度聚氨酯塑料特制浴缸，水温恒定35～37℃，分娩期可适当降低到32～33℃，换水在整个分娩过程中要2～3次。严格消毒分娩池和池水，周边部分需定期进行细菌培养。

2.3 水中分娩的程序

根据我国最先开展水中分娩的上海长宁妇幼保健院总结医院水中分娩的基本程序，为首次开展该项目的同行参考，其程序为：①签署“水中分娩知情同意书”，向产妇和家属解释分娩过程和当中可能出现的风险。②为减少粪便污染分娩池在宫颈开大3 cm前及时灌肠淋浴。③宫颈开大5～7 cm时可准备入分娩池，入水前行阴道检查，掌握胎位、胎心率变化、羊水情况。④入水后每隔10～15 min，多普勒胎心听诊一次直到胎儿娩出。⑤第二产程正确指导孕妇应用腹压。⑥胎儿娩出后不要马上将新生儿抱出水池而是轻轻抱至母体胸腹部。⑦断脐后常规处理脐带。出水池后注射催产素，直到母亲将胎盘娩出后检查软产道，观察是否有裂伤，如有裂伤常规缝合。值得注意的是水中分娩缺乏有效的会阴保护，入水后要及时处理分娩中发生的异常状况，如急性胎儿窘迫，应放弃水中分娩，采取急诊剖宫产手术或经阴道分娩，终止妊娠。

2.4 产后护理和观察

孕妇产后应在分娩室留观2 h，每20分钟按压1次宫底，注意宫缩及阴道流血情况，产后24 h内观察阴道出血量；产后的休养期间，每日2次消毒会阴部。保持外阴清洁、干燥。每日对体温、呼吸、脉搏进行监测，观察其变化。

3 水中分娩的安全风险分析

3.1 水中分娩的临床特点

水中分娩作为一种新型有效的分娩方式，越来越受到跟多人们的重视，其作为一种替代常规分娩的方式，主要有以下几个优点：①产时镇痛作用。温水可以让产妇放松平静，使机体血压升高，分娩时间延长的应激素减少，儿茶酚胺分泌减少，改善子宫灌注，促进节律性收缩，减轻孕妇宫缩疼痛，缩短产程和减少催产素的需要[5]。②对产程的影响。研究学者指出水的浮力可以使肌肉放松，使产妇把更多的精力用于子宫收缩，加快产程[6]。上海妇幼保健院的研究表明，相比传统分娩产程时间水中分娩在总产程所用时间无明显差异，第一产程相对较短，第二产程相对较长[7]。③减轻软产道损伤。由于温水的浮力及温热作用，使孕妇身心放松，并依靠水的向上托力减轻胎儿对会阴的压迫。在水的压力下，产妇阴道缓慢扩张，会阴体膨出变薄，肛门括约肌逐渐松弛，减少会阴裂伤的发生[8]。Geissbuhler等[9]的研究表明，水中分娩会阴裂伤大多是Ⅰ～Ⅱ度，传统分娩会阴裂伤导致会阴侧切率较高。我国金皖玲等[7]、蔡红霞等[10]均有相关的研究报道。④自由舒适的分娩体位。在水中便于孕妇休息和翻身，孕妇可以采取不同的姿势如仰卧、半卧、蹲位，使肌肉放松，宫颈扩张，胎儿更易通过产道。⑤减少人为干预。水中分娩可以减少产妇人工镇静和催产素的干预，减少母婴因麻醉和催产素所产生的不良并发症。⑥利于产后康复。产妇通过水中分娩生产后恢复相对较快，金皖玲等[7]报道的51例水中分娩中，只有极少数产妇分娩后会阴部轻微疼痛，产妇坐和行走自如，无尿潴留，九成以上的产妇产后无疲劳感，平均留院1.5 d。

3.2 水中分娩存在的风险

由于水中分娩是一种新兴的助产方式，相对而言还不成熟，因而存在着以下的风险：①感染：母儿潜在感染问题一直备受关注。Geissbuhler等[9]通过对3600例水中分娩与传统分娩方式进行比较，其二者的差异无统计学意义。而Colombo等[11]则对水中分娩能否导致助产士感染人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙肝病毒（HBV）感染这项问题展开研究，其结果显示，完整的皮肤受HIV感染的潜在可能性非常小，但是医源性HBV感染显著增加。②产后出血：相比传统分娩，水中分娩失血是很难准确估计的。通过助产时称重血液浸染物品进行比较的一项研究结果给出，水中分娩产后出血明显少于传统分娩。利用比较分娩前后血红蛋白的差异结果得出结论，水中分娩相比传统分娩在产后出血方面无显著差异。但也有人担心在温热诱导子宫肌肉放松，会增加胎盘娩出后的出血。③水中分娩对新生儿的影响：胎儿在充满羊水的子宫腔内生长，分娩池则是模拟胎儿所熟悉的环境，这样在分娩时胎儿进入的环境与母体无明显差异，使其容易适应新的世界。不过，也有外国报道出新生儿出现水吸入和水中毒，引起低钠血症、呼吸窘迫综合征的表现，怀疑是吸入水造成的。④脐带断裂：据报道5例因娩后快速牵拉出水面造成脐带断裂，其中1例需要输血，因此建议当胎儿即将娩出时减少水面高度以避免并发症的发生。

3.3 在水中分娩过程中应当注意的问题

根据2003年3月第1例水中分娩成功以来全国千余例成功案例综合分析，进行水中分娩过程中应当注意的一些问题有：①把握入水时机。选择宫颈开大4～6 cm入水，这样宫颈开全可缩短至1～2 h，减少产妇的体力消耗，有助于控制胎儿娩出。因产妇在温水中浸泡，会阴变软，弹性增加，对分娩时会阴裂伤也有明显的改善。此时宫缩开始强烈，宫颈扩张快速，疼痛明显，而产妇在水中的失重感，使产妇的肌肉和精神得到放松，可以显著降低其疼痛，更容易支撑身体耐受宫缩。为防止虚脱，在水中超过2 h应出池休息、活动，补充水和能量。②胎儿的身体娩出后，应立即将头带出水面，为保持其体温颈部以下部分应浸在水中，并观察脐带的压力，以防脐带断裂，如心脏搏动正常，等待1 min，再决定是否行心肺复苏。③不要限制水的摄人，以免产妇脱水。④在水中分娩过程中，应有家属或医务人员守候在产妇身边。

4 水中分娩的应用前景

国外学者报道在水中分娩中，产妇肌肉和精神在特定的水温再加上水的浮力、静水压等情况下都处于放松状态[12]。使传统分娩所产生的痛苦大大减轻，减少分娩时镇痛药物的使用。水中分娩对于产妇及新生儿来说是安全的，且这种分娩方式值得提倡是因其纯自然，干预少，风险小，不需麻醉，降低会阴侧切率，产后恢复快。但专家指出，在产程中采取水中分娩对于那些并发症风险率低的产妇的利弊，目前还缺乏足够的科学证据，为得到医学界的公认还需要进一步的研究。但水中分娩方式毫无疑问使产妇在分娩过程中有更多的自主权来控制和管理分娩，从而使分娩过程更加人性化，这也与世界卫生组织号召的降低剖官产率、大力推广经阴道分娩、减轻分娩疼痛相一致，对于提高自然分娩率，降低我国持续上升的剖宫产率均有重要的临床指导意义。

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