剖宫产术中应用B-lynch缝合治疗产后出血17例临床分析

王 霞 尧金叶

（郑州圣玛妇产医院，河南 郑州 450000）

产后出血指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，是分娩期的严重 并发症，居我国产妇死亡原因的首位[1]，因此产后出血的防治是产科医师的首要任务。本文主要探讨在剖宫产时因子宫收缩乏力而发生较顽固的产后出血的处理办法，笔者在剖宫产术中应用B-lynch 缝合术17例防治产后出血效果较好现分析如下。

1 资料与方法

2007年8月至2011年12月笔者在剖宫产术中遇到的因宫缩乏力导致的产后出血患者行子宫B-lynch 缝合术共17例，年龄22～38岁，平均29岁，38周≤孕周＜42周，初产妇11例，经产妇6例；双胎2例，巨大儿1例，子痫前期合并轻度贫血1例（HB85g/L），持续性枕横位5例、枕后位3例，羊水过多2例，疤痕子宫3例；9例因试产中出现产程异常，经过相关处理后仍不能经阴道分娩，试产时间10～17h之间，2例双胎妊娠，双胎总体质量均＞5000g，1例巨大儿，胎儿重5000g，羊水过多者2例，羊水量分别为2100mL，2400mL，胎儿外观无畸形，有剖宫产史者3例。

2 方法与效果

所有剖宫产术中发生产后宫缩乏力性产后出血的患者，均已及时应用缩宫素宫体注射20单位，液体中入20单位快速静滴，同时按摩子宫，舌下含化卡前列甲酯栓0.5mg，其中2例加用卡前列素氨丁三醇注射液250μg宫体注射，17例患者均已行子宫动脉上行支结扎术，12例出血已达400～1500mL，出血量主要用容积法，而子宫收缩仍差并出血，出血接近或者已达400mL者立即给予2条静脉通道开放，术中全程吸氧，并给予输血治疗，输血量在400～1200mL。

3 手术步骤与术中注意事项

3.1 手术步骤

①将子宫娩出腹壁外，双手加压子宫前后壁，同时观察子宫出血情况，如果子宫出血明显减少，使用此术式有效。②术者在患者右侧，在子宫下段切口右下缘下方3cm，并距右侧缘3cm处垂直穿入子宫，一次穿透子宫下段肌层和蜕膜层。③在子宫切口上缘上方3cm并距外侧缘约4cm处出针，并一次穿透子宫蜕膜层、肌层和浆膜层。④将带针的无创伤可吸收缝线越过子宫底部并压在距右侧宫角约3～4cm的子宫底处。⑤在相当于入针口的部位自右向左、由外向内斜方向进针并依次穿透子宫浆膜层、基层和蜕膜层，再在相对应的左侧子宫骶韧带上方水平出针。⑥以相同的方法处理左侧。⑦缝线最后在子宫切口的左侧中外1/3交接处的切口下半部相应部位穿出，缓慢将缝线的首尾拉紧打结，使子宫呈纵向压缩状。⑧按常规将子宫切口贯穿缝合一层，再加固止血。观察30min子宫出血情况，必要时延长观察时间[2]。缝合同时由助手双手前后压迫子宫体尽量减少出血，缝合时应使子宫切口对合整齐，这样利于子宫切口的缝合，如果双手压迫子宫后子宫出血明显减少，该术式就能够达到止血目的，而该术式能否成功、效果是否理想的关键在于缝合时进出针位置是否正确，牵拉缝线用力是否均匀，松紧是否合适，而拉紧缝线时用力的方向应该与子宫壁垂直，不能偏斜，否则易造成子宫损伤和缝合处撕裂出血，止血效果差，缝合线易从子宫上滑脱引起肠套叠，经过子宫切口的缝线一定要距离子宫切口边缘约2～3cm，以避免缝线拉紧时造成子宫局部组织缺血，缝合子宫后壁时一定要保证出针部位与子宫下段前面切口部位在同一水平位置，并且要穿透蜕膜层，这样可以在用力拉紧缝线时，呈纵向压迫子宫，子宫前后壁受力较均匀，子宫不易被撕裂。争取较短时间内缝合完毕，减少操作时间，缝合时注意进针位置及深浅，避免损伤膀胱及邻近组织，应注意避免缝线过紧导致子宫严重受压致子宫局部缺血坏死，引起晚期产后出血或子宫缺血坏死，因患者出血较正常剖宫产明显增多，手术时间相对较长，术后抵抗力差易并发感染，因此术后抗生素应用二联，至少4～5d，积极支持治疗，17例患者在行子宫B-lynch缝合术后出血立即减少，术中严密观察20-30分钟，子宫活动性出血基本停止，没有因出血不止而致切除子宫者，术后随访6个月，无其它并发症发生。

4 讨 论

产后出血主要四大原因：子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘残留或滞留、凝血功能障碍，宫缩乏力性产后出血占产后出血的50%[3]。在正常情况下，胎儿及胎盘娩出后，子宫立即收缩，子宫血窦及胎盘剥离面受压，出血少或者不出血，宫缩乏力时，子宫质软，宫腔出血多，引起宫缩乏力的全身因素如：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧，体质虚弱，合并慢性全身性疾病；产科因素：产程延长；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等病理产科；子宫肌纤维过度伸展（多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿），子宫肌壁损伤（子宫手术史、急产），子宫病变如子宫肌瘤，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或宫缩抑制剂。目前由于多种因素的作用，多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史患者增多，此部分患者多行剖宫产，所以剖宫产术中、术后产后出血发生率明显增高，剖宫产需切开子宫下段破坏了子宫的完整性，与阴道分娩相比，产后出血概率明显增高，对于应用药物无效或者效果不佳的产后出血的患者中，临床常用的手术方式有宫腔填塞纱布、髂内动脉结扎术，选择性动脉栓塞术等术式，子宫次全切除或者子宫全切术。宫腔内填塞纱布，若操作不当易造成隐性出血，纱布条在术后24h取出时有可能会发生再次出血；髂内动脉结扎技术复杂，操作困难，不易掌握；选择性动脉栓塞术需要特殊设备和专业人员，一般基层医院不能开展，子宫次全切除或者子宫全切术对于患者和家属来说是最难接受的一种结局，且使患者永久失去了生育力，因此在手术中及时采取有效而切实可行的措施相当重要，而子宫B-lynch缝合术的缝合方式具有术式简单容易掌握，效果明显，可以明显减少产后出血量，避免了因失血过多引起失血性休克，减少了输血量，从而减少了因输血而感染一些输血性疾病的概率。笔者认为，作为一个产科医师特别是主治医师以上者至少应该掌握一种效果较好的手术止血技术，子宫B-lynch缝合术效果明显，术式容易掌握，在产科特别是基层产科值得大力推广，并且手术医师应该明白在合适的时间和患者采用。到2010年底，全球至少大于2900例病例行，其有效率达99.3%，1997至2010年全球范围已经有6例因B-lynch缝合术后子宫坏死的报道[4]。笔者曾经对一例双胎妊娠患者在剖宫产术中应用预防性子宫B-lynch缝合，当时术中出血约300mL，因子宫肌纤维伸展过度，估计产后出血可能性较大，遂行子宫B-lynch缝合，术后常规按摩子宫，术后1h按摩子宫时见阴道出血约80mL，术后经科内讨论认为对此患者预防性应用子宫B-lynch缝合，病例选择恰当，避免了产后出血的发生。因此对于宫缩乏力性产后出血需采用多种方法的综合治疗，由于产后出血的特殊性，无法及时准确判断哪种方式最好，对于剖宫产术中出现的产后出血的处理，手术者本身经验、临床判断能力是决定因素。对于预防性应用子宫B-lynch缝合，因病例数较少，相关报道也少，其真正的实际意义即对减少患者出血量及产后出血率有多少帮助，有待广大同行进一步探讨。

参考资料

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：205.

[2] 石光.产科诊疗与手术技巧[M].天津：天津科技翻译出版公司，2006：227-246.

[3] 庄依亮，李笑天.病理产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：679-680.

[4] 应豪.子宫压迫缝合术的循证评价过去、现在和将来[J].国际妇产科杂志，2011，38(5)：375.