腹腔镜下腹股沟疝修补术385例体会

黄圣旺，邓玉娟，吴 伟，谢康康，王守学

腹外疝是普外科领域里常见的疾病之一，以腹股沟疝的发病率居高。我们于2006年12月—2011年12月共施行了385例腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR），取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组共385例，男348例，女37例；年龄12个月～75岁，平均35岁。腹股沟斜疝335例，隐性疝17例，直疝33例。双侧斜疝15例，双侧直疝6例，复发疝35例。96例合并1～3种不同类型的内科疾病，其中冠心病71例，高血压病55例，糖尿病32例，肾功能不全5例，慢性支气管炎肺气肿11例，肝硬化门静脉高压8例，肺炎5例，哮喘3例。

2 手术方法

108例婴幼儿采用改制的克氏针进行腹股沟疝囊高位结扎［1］，在脐下缘皮肤皱壁处作5mm切口，建立气腹。探查疝囊内环口位置、大小，认清腹壁下动静脉、输精管、精索血管和髂外血管、输尿管的位置。直视下确定内环口在体表的投影位置，于该处作1mm皮肤印记，持自制的有顺钩带线的克式穿刺针，线头留于体外，经内环口上方穿刺于腹膜外环形绕行内侧半圈，然后穿破腹膜。此时4号丝线在克式穿刺针牵引下进入腹腔内，并穿过内环口外半周腹膜。再用另一根带有倒钩的克式针，在第一根克式针旁，从内环另一侧环形绕行内环口半圈，将腹腔内的4号丝线勾住，退出克式针，于体外结扎。线结埋于皮下。

行经腹腔腹膜前铺网固定疝修补（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）175例，完全腹膜外腹腔镜疝修补术（totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair，TEP）102例。TAPP用腹腔镜在腹腔内切开腹股沟区腹膜，分离腹膜及其下方的脂肪组织，显露腹股沟部的结构，包括Cooper韧带、腹壁下血管、精索或圆韧带、腹直肌外缘和腹股沟韧带等。小疝囊可完全剥出，还纳入腹腔。大疝囊则可予以切断，近端结扎闭合，远端旷置。然后裁剪成大小合适的补片，植入腹膜前分离的腔隙内，精索从剪开的补片中间经过。整平，用创面胶固定补片，将分开的腹膜切缘缝合，补片完全被腹膜覆盖。TEP修补方法与TAPP相同，区别在于TEP是经腹壁穿刺，在腹膜外间隙内用扩张气囊创造操作空间，然后进行腹膜前间隙的游离和补片的植入。

3 结果

385例均成功完成手术，12例同时行胆囊切除术，1例膀胱损伤中转开放手术。手术时间15～170min，平均68min。术后平均6d出院。术后无出血、感染，无内脏器损伤，阴囊肿胀3例，术区疼痛5例。术后随访随访1个月～5年，TAPP组复发1例。

4 讨论

LIHR是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术，临床上应用的有内环口关闭术、腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）、TAPP和TEP。疝内环口关闭术只适用于儿童腹股沟斜疝，因为小儿斜疝是先天性鞘状突未闭而形成的，并无腹股沟管壁薄弱，单纯疝囊高位结扎即可达到治疗目的［2］。本组108例腹腔镜疝囊高位结扎手术均为1～10岁患者，利用自制疝针行疝囊高位结扎，皮肤切口小、免缝合，避免了传统手术剥离疝囊，避免误伤血管而出血，结扎点紧贴上方腹壁，经提拉后高于内环口，真正达到了高位结扎和固定疝囊颈的目的。同时也因腹压的改变，将腹腔游离器官对内环口的冲击引向对腹壁的冲击，从而减少复发的机率。通过自行设计改制的克式穿刺针，在单孔下即可完成，减少了多孔而造成的腹壁的创伤。且穿刺针前端不很尖锐，避免了因反复穿刺误伤血管和精索。该术式要注意病人的选择，一般多选择12个月～6岁处在发育期的婴幼儿，最好不要选择超过10岁的患儿。气腹压力设置在6～10mmHg，术中要注意监测血气变化。穿刺时动作要轻柔、准确，尽量避免反复穿刺而造成组织损伤，并注意保护好血管及精索等。IPOM、TAPP及TEP三种手术方式应用于成人腹股沟疝修补，IPOM手术费用太高尚有一定的争议［3］，特别是在基层医院开展。TAPP和TEP是目前最常用的2种手术方式，两者的修补原理相同，在腹膜前用大张补片修补腹壁缺损，同时加强了直、斜和股疝的易发区，复发率低。不同之处在于进入腹膜前间隙的路径不同。文献报告［4］，TAPP和TEP两者在手术时间、住院天数、恢复正常活动时间、复发率、并发症率等方面差异均无统计学意义。TAPP与TEP的选择主要取于术者自身的手术经验，在进行TEP之前，积累一定的TAPP经验是有必要的。我们认为，在积累30～50例的TAPP经验后再开展TEP，这不但能缩短TEP学习过程，而且能降低开展初期并发症的发生率。

本组术中膀胱损伤1例，为复发疝患者，疝囊与膀胱壁紧密粘连，在分离时导致膀胱壁损伤，中转开放手术，修补膀胱及疝囊。术后并发阴囊肿胀3例，术区疼痛5例，2～4周后自行消失，可能与局部渗液水肿压迫有关。TAPP手术复发1例，导致复发的主要原因可能为：（1）病人术后持续排尿困难及咳嗽，没有得到有效控制，造成腹压增大。（2）补片太小，小于8cm×10cm。（3）补片钉夹固定不满意等。

LIHR与开放式腹股沟修补术的优劣势，始终是人们关注的焦点。从操作技术角度而言，LIHR的微创优势使得切口更小、更隐秘，具有更好的美容效果，并且在直视下进行操作，视野更清晰，操作更安全。同时通过Trocar放置补片，补片远离切口，减少了补片感染的发生。在治疗双侧疝时，无需增加切口，还可发现对侧隐匿病并同时治疗。在治疗复发疝时，可避开原来的径路，减少操作难度。还可减少神经、血管损伤及睾丸缺血的发生率。这些均是传统手术所无法比拟的优势。传统的疝修补手术创伤较大，复发率较高，恢复时间长，缺点较多，并不是理想的手术方式。Butters等［5］关于280例TAPP和开放式疝修补手术远期疗效的研究显示，TAPP的复发率、神经损伤均少于开放手术。术后4年随访，生命质量满意度，TAPP组亦优于开放组。当前对疝手术的要求是手术后疼痛轻、并发症少、康复时间短、复发率低。

如何在改进手术操作、优化麻醉方式等方面进一步探索，降低器械、耗材以及麻醉费用，从而最大限度降低LIHR的治疗成本，是推广应用的重要策略。另一方面，进一步利用腔镜手术术后恢复快的优势，缩短住院时间，减少住院治疗成本，同时还可降低再手术率和复发率，这样既降低直接治疗成本，也降低了其他间接治疗成本的投入，从长远考虑还是节省了费用［6-7］。

［1］黄圣旺，秦春宏.腹腔镜下应用改制的克氏针治疗小儿腹股沟疝的体会［J］.腹腔镜外科杂志，2011，4（16）：305-307.

［2］应福明，冯雪峰.腹腔镜治疗小儿斜疝97例［J］.中国微创外科杂志，2005，5（6）：505-506.

［3］郑民华，马君俊.腹腔镜腹股沟疝修补术的现状与前景展望［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2007，1（2）：6.

［4］McCoormack K，Wake BL，FraserC，et al.Transabdom inal pre-perito⁃neal（TAPP）versus totally extraperitoneal（TEP）laparoscopic tech⁃nipues for inguinal hermia repair［J］.Hermia，2005，9（2）：109-114.

［5］Butters M，Redecke J，Koninger J.Long-term results of a randoM⁃ized clinical trial of shouldice，Lichtenstein and transabdominal preperitoneal hemia repairs［J］.Br J Surg，2007，94（8）：562-565.

［6］张风新，李宗富，聂姬锋.腹腔镜与常规无张力修补术疗效对照［J］.中国中西医结合外科杂志，2008，14（3）：194-196.

［7］罗肇林，吴志宇.腹腔镜与无张力修补术治疗腹股沟疝的疗效比较［J］.微创医学，2009，4（2）：117-118.