中医眼科辨证理论的发展沿革

孛立甲 金 明

中医眼科学数千年的发展史，产生了众多的医学家并形成了自身独特的理论体系，正是这些理论对临床的指导应用，在学术上的百家争鸣，促进了中医眼科学的不断发展，充实、丰富了中医眼科学的宝库。随着先进科学技术的引进，近年来中医眼科临床诊疗水平有了长足的发展，经过多年临床经验的积累和总结，中医眼科领域已经开始进入理论提炼、升华和创新阶段。中医眼科传统理论的支柱——五轮学说、八廓学说、肝窍学说、玄府学说，是指导中医眼科学的重要理论基础，也是历代医家研究和争论的焦点，现将上述理论的沿革及研究现状分析如下。

1 五轮学说

五轮，即肉轮（胞睑），血轮（两眦），气轮（白睛），风轮（黑睛），水轮（瞳神）。轮，是比喻眼球形圆而转动灵活如车轮之意，故将它的五个部分称之为五轮。《灵枢·大惑论》说“五腑六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。……目者，五脏六腑之精也。”古人根据这段经文将眼部分属五脏，配合五行、五色等，从而衍化为五轮学说。

五轮学说也可以称之为眼部的脏象学说。根据文献考证，首先论述五轮学说的是宋·王怀隐等编著的《太平圣惠方》。它系统地介绍了五轮学说，并主张“摄养以预防眼病”。千百年来一直成为中医眼科学术的精髓。宋·严用和在《济生方》中曾引用《内经》来阐述五轮与脏腑的关系。元·危亦林《世医得效方》对五轮的病因及症状论述较详，并且列有治疗方法，比唐、宋时代已见具体。明·李梃《医学入门》除将五轮分属五脏外，更进一步将五轮出现的症状分为虚、实二类，每类均有方药，治法更趋于完备。明·王肯堂《证治准绳》对五轮学说有更卓越的见解，如他说：“白睛属肺金，金为五行中最坚硬者，因此眼的白睛亦较眼部其他四轮坚韧。”血轮为眼的内外眦，据古人的见解均属于心火；但王肯堂则将两眦分属为君火、相火，或实火与虚火。肉轮为胞睑，属脾土，土藏万物而主静，因而两眼闭合则思睡之时即为“藏纳归静”的一种表现。他还说明了瞳神的功能，并且对瞳孔能大能小的原因用阴阳学说来进行解释。并将眼病增至179种，概括完备，为中医眼科文献之典范。明·傅仁宇《审视瑶函》的内容则更系统、更丰富、更完整。书中不仅包括了五轮八廓、阴阳五行、辨证论治、用药寒热生熟等理论，而且在病症描述、治疗方法、手术前后处置亦很详尽，可谓理论与实践并重。

现代学者对五轮学说的看法各不相同，姚芳蔚〔1〕认为五轮学说既然是在五行学说的指导下，同时又根据五脏与眼的关系发展起来的，就不能离开五行与脏象等观点，临床运用也必须与阴阳、五行、脏象等中医基本理论紧密结合。这不仅说明了眼与内脏的联系，说明了眼的生理病理现象，而且也为辨证论治提供了参考和依据。肖国士〔2〕曾对五轮学说的命名和渊源做过一些研究，他认为概括起来，五轮学说不足之处主要表现在三个方面：（1）过分强调单一的轮脏关系，忽视了眼与脏腑间的整体关系；（2）完全强调内在因素而忽视了外界因素；（3）对水轮论述不详、概念不清，对目系又未提及。侯清岩〔3〕按五轮辨证，对上睑下垂用补中益气法，胬肉攀睛用清热祛风法，流泪用补益肝肾法，流行性结膜炎用疏风泄肺清热法，结膜溢血用清热散血法，角膜炎用泻肺清火疏风退翳法，角膜溃疡用泻肝清热法，文迪综合征用滋补肝肾、固摄肾气法，中心性视网膜脉络膜炎用滋阴补肾、疏肝利水法，皆取得较好疗效。虞存五〔4〕用万能电表代替经络测定仪测试眼病的轮属、脏腑经络的失衡状态，共测258例，阳性率为98%。眼病愈后、经络恢复平衡者占89%，与58l例正常人相比，有统计学意义的差异。从而得出五轮与脏腑经络存在内在联系的结论。张敬先〔5〕认为五轮学说应该突破自身的局限，接纳新概念，特提出眼轮－脏腑辨证弹性框架，横列以五轮为纲，统属各解剖层次，并作弹性延伸，以接纳房角、睫状体等；纵列以五脏为纲，分列其症候，并向下弹性延伸，以接纳经络、气血等，按实践调查结果充填框架空白，统计分析，进而使眼与脏腑的内在联系规范化、客观化。

关于五轮学说的定位，马一民〔6〕从现代解剖生理的角度做了对比和探讨，他对照郭秉宽〔7〕、齐强〔8〕以及 1973 年上海中医学院编的《五官科学》、1975年广东省中医院编的《中医眼科》、1977年北京中医学院编的《五官科讲义》五种解剖定位法加以归纳，择善而从，取长补短，提出了自己的定位意见，对深入认识和不断完善五轮学说很有启迪。张震宇〔9〕的观点则比较新颖，他把眼看作是一个全息元，认为五轮就是人体心、肝、脾、肺、肾五脏的对应部位。

2 八廓学说

八廓学说与五轮学说都是中医眼科辨证论治的重要理论组成部分。所谓廓者，是取其有如城廓护卫之意。八廓分别分布于眼的各个解剖部位。其名称历代命名繁多。有以自然界八种物质命名的，称之为：天廓、地廓、风廓、雷廓、泽廓、山廓、火廓、水廓；有以八卦命名的，称之为：乾廓、坎廓、艮廓、震廓、巽廓、离廓、坤廓、兑廓；还有以脏腑功能命名的，称之为：传送廓、会阴廓、清净廓、关泉廓、养化廓、抱阳廓、水谷廓、津液廓等。

“八廓”二字最早见于宋·陈言《三因方》。给八廓首次绘图的是元·危亦林《世医得效方》，但在配位上与五轮重叠。明·葆光道人《眼科龙木论》对八廓虽有论述，但无定位。明·王肯堂《证治准绳》一书中，以八卦为思想基础，以《内经》为理论依据，首创八廓与八卦相结合，用四正（东、南、西、北）、四隅（东南、西南、西北、东北）八方配伍，并与脏腑建立关系，以眼部血脉丝络变化为辨证依据，创立了“验廓辨证”之法，从而形成了八廓学说。

现代学者对八廓学说进行了研究。姚芳蔚〔10〕对八廓的存在性，及其在中医眼科临床中的实用价值进行了探讨。他结合微循环学说，综述大量近代医学家对八廓学说的看法和有关资料，提出八廓学说可用于识病、识证，探求病机与治疗方法。同时也可判断病情与预后，对某些疾病可作为早期诊断的参考。因而认为有必要加以深入研究，以冀在存废问题上作出正确答案。程世明〔11〕用裂隙灯显微镜检查，观察八廓特定方位上的球结膜微循环情况，取得了可喜的进展。主要分二组进行，一组为全身性疾病39例，中医辨证与八廓辨证相符者占74.3%；另一组为73例，相符者占64.4%。认为八廓学说有位有形，血脉病变，明见于外，八廓辨证能较客观地反映机体对疾病的应激及眼与脉络、经络之间的关系，并进行对比观察。观察300例的结果表明：后天窄三焦配位图、后天宽三焦配位图和眼针宽三焦配位图的诊断符合率均为82%。先天窄三焦配位图为77%，先天宽三焦配位图为75%，且全身性疾病的符合率高于眼病，男性左眼符合率高于右眼，女性右眼高于左眼，在一定程度上显示出男女左右眼之间的区别。

现代大多数眼科家对这一学说的看法基本上与历代相同，所出版的多本《中医眼科学》绝大多数不提八廓学说，或者提出“直接采用八方分属”等。甚至有人认为该学说为“理论形式之学，非实际经验之论”，“众说纷纭，莫衷一是，使人无所适从”等等。成都中医学院编著的《中医眼科学》1985年版，强调了八廓学说可作为眼科辨证的一个方法。

3 肝窍学说

肝窍学说是中医脏腑学说的—个分支，专论肝与眼目的特殊关系。肝窍学说源于《素问·金匮真言论》所论之“东方青色，入通于肝，开窍于目”，“肝受血而能视”（《素问·五藏生成篇》），说明目能视是肝生理功能正常的表现；《灵枢·经脉》所述“足厥阴之脉……属肝，络胆……连目系，上出额”则强调肝与目窍之间存在密切联系。此后《刘河间伤寒六书》“目得血而能视，其证足厥阴之经所生也”，而《审视瑶函》认为：“五脏六腑之精华，皆为肝胆发源，内有脉道孔窍，皆上通于目而为光明”，说明脏腑之精微物质上行濡养于目，使目发挥其生理功能。肖国士〔12〕在分析了其起源、形成和发展后，认为肝窍学说起源于《内经》，理论形成于唐代，并经历了病源与病证两个发展阶段，而宋以后医家对其做出进一步地发挥，奠定了今日眼科的虚证和内障眼病主张肝肾同治的理论基础。

许多医家还试图利用现代研究手段，进一步验证肝与目之间的独特联系和传统理论的科学性。蔚迟静〔13〕选择8例患急、慢性病的经络敏感人作为观察对象，令患者取坐位，用0.5寸毫针针刺足厥阴肝经的井穴，入针1分，对所引起的刺激感传进行密切的追踪观察，并将感觉所经过的路线，用文字加以叙述说明。结果针刺足厥阴肝经的大敦穴所激发的刺激感传，循本经上行至人中穴后，由此分出两支微经络感传：一支沿两侧禾髎穴、迎香穴至两侧睛明穴，绕眼睑外侧运行；另支由人中穴直上，经素髎穴抵山根穴，折向两侧瞳子髎穴，由此深入眼内，绕眼内各组织运行，而抵眼底，越视神经，并循原路返回瞳子髎。这表明肝与目之间确实存在着内在联系，其主要是依靠经络为之贯通的。俞德葆〔14〕通过对144例传染性肝炎与47例健康人的对比观察发现：传染性肝炎患者在球结膜3～4时方位，毛细血管充血扩张，淡青色，且这些改变可随肝炎活动情况而消长。 陈耀真〔15〕、姚勇〔16〕等人通过观察发现：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等均可并发眼部疾患，如视物模糊、视力疲劳、眼球胀痛、眼内干涩、复视、夜盲等自觉症状和球结膜血管扩张、巩膜黄染、角膜知觉减退、瞳孔大小不等、视网膜静脉扩张、视神经乳头水肿、视网膜出血、生理盲点扩大等。彭清华〔17〕从血流动力学角度，以眼、肝、肺血流图为观察指标，采用分组对照的方法，对肝与目的关系进行了探索。结果说明“肝开窍于目”的理论是有其客观依据和现代病理学基础的，肝脏血流状况与同“肝”的病理变化有关的眼病有密切关系，而与同“肝”的病理变化无关的眼病的关系较小。

张建军等〔18〕观察了64例肝病患者甲皱及球结膜微循环变化后，发现其各项指标均高于非肝病组，由此证明中医学中“肝主目，其华在爪”理论具有科学依据。都旭〔19〕在测试了53例中风患者视觉诱发电位（VEP）后，发现其中肝阳上亢组VEP异常率显著高于其他类型组，也证明“肝开窍于目”具有科学性。

4 玄府学说

玄府学说理论源于《素问·水热穴论》所论之“所谓玄府者，汗空也”，以及《灵枢·小针解》之“玄府者，汗孔也”。首见于金元时期刘完素所著之《素问玄机原病式》，书中云：“玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者，皆升降出入之通利也。”明初医家楼英在《医学纲目》中论述目病时指出：“诚哉河间斯言也，目盲耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通利。”晚明医家王肯堂在《证治准绳》中对青盲症有如下论述：“目内外并无障翳气色等病。只自不见者是，乃玄府幽邃之源，郁遏不得发此灵明耳。”并指出：“玄府有伤，络间精液耗涩，郁滞清纯之气，而为内障之证。”清末眼科名医刘耀先所编《眼科金镜》把小儿青盲的病因病机归结为“热留经络，壅闭玄府”。《中国医学百科全书·中医眼科学》对眼科玄府学说明确定义为：“眼中玄府为精、气、血等升运出入之通道门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明，若玄府闭塞，则目无滋养而三光绝”。

近年来，对玄府学说的研究是中医眼科领域的重点与热点，现代中医眼科工作者针对玄府学说从理论与临床应用各方面开展了许多研究，理论研究涵盖病因病机探讨以及玄府的定位，而临床应用则多集中于研究风药在开通玄府中的作用、及时祛除病理产物并随证治疗的方法。

4.1 病因病机

玄府功能正常与否对精气能否正常上输和神光能否发越自如有着十分重要的作用，玄府闭塞是引起许多眼病的重要病理机制〔20〕。从病因的角度看，热气怫郁，气血郁滞，寒邪直中，精血亏竭，气血虚弱等原因均可使目中玄府闭塞，导致多种眼病的发生〔21〕。也有人将玄府学说与现代病理认识结合起来说明眼病的发病机制，如李国新等〔22〕认为眼部微血管及房水循环障碍、免疫功能紊乱均与中医眼科理论中“玄府淤滞”、“玄府闭塞”所致疾病极其相似；肖志正〔23〕认为房水引流不畅所引起的高眼压，血液循环障碍、营养代谢障碍等引起的眼科相关萎缩及退行性改变，均可能与玄府闭塞有关。此外，高健生等〔24〕从生理病理多个角度系统阐述了“玄府学说”的内涵及对温病、瘟疫防治的临床意义，并且指出其对中医眼科学内障眼病理论的创立和发展具有划时代的意义。

4.2 玄府的定位

部分医家也试图对玄府作出具体定位。如吴伯乐〔25〕认为玄府与眼底的气血津液之升降出入及脉络膜、视网膜健康与否存在密切关系。目能视万物，离不开精、气、血、津液的濡养，即视网膜、脉络膜功能正常也离不开精气血津液的濡养。梁凤鸣〔26〕则认为眼球无处无玄府，其言：“眼睑有玄府，宣泄郁热，亦为汗窍，推陈出新；黑睛、晶珠、神膏有玄府，透光视万物，以通神光；黄仁黑睛交界滤帘有玄府，运神水，养目窍；目系有玄府，通神光入脑中，玄府通利则目视精明”。周信华〔27〕认为眼之玄府是双目精明的窍道，人之眼目之所以能视万物，必赖玄府畅达，先天性色觉异常，系玄府不和所致，包含现代医学的“生物电荷障碍”。芮云清〔28〕认为目中玄府不但是精气血津液等升运出入之道路门户，而且对上注于目的五脏六腑之精气起着调节作用，这种作用靠玄府的升降出入功能来完成。并列举玄府郁闭、玄府不和、玄府大开、玄府不通、玄府枯涩等的不同致病特点。

4.3 临床应用

玄府学说与现代医学领域中的微循环、离子通道、房水循环学说、眼科免疫学说具有不同程度的相关性。玄府无物不有，无处不在，无论六淫、七情、饮食、劳倦、痰饮、瘀血、脏腑和气血筋精失调所致眼病，其病变部位均是玄府。玄府为病，关键在于郁闭，因导致原因不同，治疗方法各异。但总的治则在于解郁通闭，辛温开通是通利玄府的重要法则〔29〕。玄府闭塞所产生的病变可归纳为气滞、血瘀、水停、精闭、神阻五个方面，五者为病，既各有偏重，又密切相关〔30〕。但值得注意的是，玄府闭塞必须到一定程度后方可显现出明显的病理状态〔31〕。因此古今眼科医家临证多用辛温开窍之风药，风药是一类具有类似风作用的特性药物，现代多指临床用于祛风或治疗风病的药物。但风药的功用远不限于治风或解表，其在调节人体脏腑经络、畅达气血津液等方面有着重要的意义〔32〕。 风药的性能可以概括为“升、散、透、窜、通、燥、动”，其在临床上的功用归纳为五点：调畅气机、开发郁结、祛邪外出、引经报使、配伍增效〔33〕。

由玄府学说来指导临床治疗，多从调理着手。气郁不调，虽然虚实互见，寒热错杂，但总有一方居于主导地位。抓住主证，酌情施治。在此基础上再结合其它辨证，玄府学说运用于眼科临床的要领即在其中〔34〕。原则上外障眼病要酌情加辛温解表开窍药，以开腠理，通玄府，引邪从表从外而解。内障眼病多同时存在玄府痿闭情况，宜用辛温解表通窍兼能补肝润肾药〔29，35〕。 虽然如此，但开通玄府也要全身辨证，辛温之品宜适量，以防耗伤正气〔36〕，或针对病因配合理气、散寒、化痰、化湿、解毒、滋阴、活血、益气等不同治法，通过宣通气血津液的运行而间接起到开通玄府的作用〔37〕。

针对具体的临床病证治疗，现代学者也做出了相关的研究，涉及的疾病不仅包括疑难内障眼病，一些外障眼病应用玄府学说来指导临床同样能起到很好的效果。张殷建〔38〕根据眼科玄府学说理论来治疗泪腺分泌减少的干燥性角结膜炎，获得较好疗效；朱华英〔39〕采用具有“宣通玄府、解郁生津”作用的中药汤剂（桂枝、西河柳、浮萍、南沙参、北沙参、云母石、黄精、何首乌、淡芩、葛根、升麻），治疗有干眼症状的患者共30例，收效颇佳。

在内障眼病治疗中，矫红与罗再琼均强调风药具有开启玄府、活血化瘀的作用，应用于眼底出血性疾病，能够改善眼部血液微循环、促进出血及渗出吸收，恢复视力〔40-41〕。高辉与孙艳红分别在治疗糖尿病视网膜病变和小儿急性热病后视神经萎缩过程中，认为应依据不同病期确定治则，提倡补虚解郁与开玄府相合，寒温并用〔42-43〕；黎小妮认为治疗痰湿眼病有两大途径，一是直接清除痰湿，二是通过加强或改善肺脾肾调节水液的功能，使痰湿消除，且均宜兼顾理气与开通玄府〔44〕。此外，有学者发现某些单味中药，通过开通目中玄府，以畅达精气，发越神光，发挥对眼病的治疗作用，如全蝎借助其走窜钻透之性畅通玄府，在改善视疲劳症状，提高近视眼、视神经萎缩患者视力方面具有良好的效果〔45〕。

从前述研究结合现代眼科临床，笔者认为玄府郁闭非单纯阳热怫郁，朱丹溪创著名的六郁论，即“气郁而生湿，湿滞而生热，热郁而生痰，痰滞而血不行，血不行而食不化"，由气郁而产生湿郁、热郁、痰郁、血郁、火郁，此六郁均可互结玄府，而致玄府郁闭目暗不明。在临床上也有不少学者，如楼英在《医学纲目》所言：“血盛能使玄府通利而目明，血虚使玄府无以出入升降而昏”。玄府是以通利为用的一种功能活动，要维持其功能发挥，有赖于气的推动和激发，津血的濡养和滋润。郁和虚是使玄府功能失调的主要原因，病初多郁少虚，久病多虚少郁，郁虚相互夹杂，互为因果，共同导致玄府郁闭这一病理结果。临床所用补气、养阴、养血都是在开玄府的基础上，玄府虽然宣通，但无气血津液滋养目窍，那么眼睛不能正常发挥它的视物功能。反之，因玄府郁闭而致气血津液无法达到其滋养部位，即使不虚亦使其功能不能正常发挥。由此可见，玄府郁闭既是产生许多眼病的病理基础，同时也是其致病的中介环节。而郁和虚是使玄府功能失调的主要病机，眼科临床据此辨证施治，均可收到满意疗效。

综上所述，近年来关于中医眼科传统理论的研究多倾向于玄府学说，其它几种理论的现代研究相对较少且很多停留

在理论探讨阶段，而玄府作为客观存在的具体结构，其正常与否只是脏腑、经络、气血津液等整体功能的具体反映，是病理结果，而不是本质，不能用来解释眼各部分功能特点、与整体之间的关系及疾病发生、发展的普遍规律〔46〕，故以“玄府学说”来指导眼部辨证是否全面尚无定论；有部分学者对中医眼科传统理论进行了机理的研究，从这些研究中我们可以看出，中医眼科传统理论是有一定的现代科学基础的，但由于受到研究思路、研究方法与手段的限制，导致选取的指标单一，结果缺乏特异性。令人欣喜的是，现代中医眼科工作者越来越重视中医眼科理论的研究，这与中医学首重“理、法”，后立“方、药”的学科特点是吻合的，今后我们应积极吸取现代科学成果，多学科协同研究，以期能阐明各种理论学说的科学内涵，促进中医眼科学术的发展。

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