经皮球囊扩张椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床研究

黎新宪 肖筱武 谢 军 黎海波 周平专

湖南省浏阳市人民医院骨科 410300

骨质疏松性椎体压缩性骨折是一种常见病，它的发病率非常高，容易复发，对患者造成持久的疼痛。传统的治疗措施为卧床休息、药物促进骨质吸收、减少骨溶解及镇痛等处理，但疗程长，疗效不确切。经皮椎体成形术（PVP）具有简单、微创、高效缓解疼痛等特点［1］，在其基础上，改良的经皮球囊扩张椎体成形术（PKP）逐渐受到重视，它将生物材料注入病变椎体，使椎体高度恢复并增加椎体的抗压强度、减轻患者疼痛，具有操作简单、微创、疗效可靠等特点。笔者所在医院2009年4月－2012年1月对21例骨质疏松单椎体压缩性骨折患者行经皮球囊扩张椎体成形术，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组选取42例骨质疏松胸腰椎单椎体压缩性骨折患者，男20例，女22例，平均年龄（68.3±4.5）岁。有明显外伤史者28例，患者均有中度至重度腰背部疼痛，严重影响日常活动和作息，脊柱活动受限。查体均发现伤椎压痛及棘旁肌肉压痛，但均无明显神经科阳性体征。具体病变椎体如下：T114例，T128例，L14例，L28例，L312例，L46例。随机分为观察组和对照组各21例，观察组采用PKP术式，对照组采用PVP术式。两组资料无差异性，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 术前准备。两组患者术前常规行胸腰椎X线和CT检查观察椎体骨质情况，CT检查了解椎体后壁是否完整并辅助定位，所有患者行MRI检查确定引起症状的椎体。术前对存在内科疾病患者给予有关内科医师会诊，积极治疗并存的内科疾病，并积极纠正贫血、电解质紊乱及酸碱失衡等外科情况。

1.2.2 观察组行经皮球囊扩张椎体成形术（PKP）。手术方法：所有患者术前作心肺功能评估后均能耐受手术，并可耐受俯卧位30min以上。患者俯卧位，术野常规消毒，给予心电监护，入路采用双侧经椎弓根入路，C形臂X光机监视下确定椎弓根位置，进针点位于椎弓根投影左10点，右2点，用皮质开口器穿透皮质，插入导针，透视下证实导针进入椎弓根内，建立工作通道，以导针为中心在皮肤上作0.5cm切口，插入扩张管至椎体的前中1／3交界处，置入工作套管，并用填充器反复进出数次行通道成形，使通道内壁光滑，避免刺破球囊，然后置入球囊加压直到将终板抬高，椎体高度恢复满意，将球囊回缩至真空最小体积，将pmma调和至适当黏度，用填充器加压注入椎体，侧位监视pmma的充填和扩散情况，术中注意观察生命体征，术后用抗生素预防感染，术后3d可下地行走，常规行摄片及CT复查。每个椎体注射骨水泥量为2～4ml。术后患者卧床休息1d，24h后可让患者腰围护腰下床活动。

1.2.3 对照组行经皮椎体成形术（PVP）。手术方法：在C臂透视下定位伤椎并做好标记后，在X线引导下经皮自椎弓根外上方（即左侧10点钟位，右侧2点钟位）、与矢状面成约15°穿刺达椎体前1／3。透视下确认穿刺针位置，拔出针芯。加入消毒生理盐水调制pmma骨水泥直至糊状，在X线透视下，用50ml注射器接上穿刺针，抽吸骨水泥并缓缓注入伤椎。X线透视下可见骨水泥沿着骨小梁间隙缓慢浸润，边缘逐渐呈毛刺状散开直至骨皮质，骨水泥如浸润至椎体后缘或者已经向椎体外渗出，立即停止推注。确认骨水泥完全硬化后完全拔出穿刺针，压迫伤口数分钟。

1.3 评估指标

1.3.1 疼痛评分。视觉模拟评分（visua lanalog scale，VAS）是划一条长10cm直线，左端代表无疼痛（0分），右端代表剧烈疼痛（10分），评分时先让患者在直线上划点，然后测量无疼痛端至划点间的距离，该距离即为实际得分。

1.3.2 椎体高度测量。根据比例尺在侧位X线片上测量手术前后最大塌陷处椎体高度变化。

1.3.3 Cobb’s角测量。在侧位X线片上，于患椎上位椎体的上缘和下位椎体的下缘各画一条平行于椎体终板的直线，与这两条线各画一条垂直线，测量两条垂直线的夹角Cobb’s角度数。

1.4 统计学处理 将术前、术后的所有数据经SPSS13.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，设定检验水准为α＝0.05。计数资料采取χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均取得了良好的临床效果，但观察组优于对照组，两组患者术后的评估指标对比，术后48h评估记录，见表1。

表1 42例老年骨质疏松脊柱压缩性骨折患者治疗后评估指标比较〔n（%）〕

所有患者术后均获得随访，随访时间为6～48个月，平均20.1个月。观察组患者疼痛症状均有不同程度的改善，椎体高度明显恢复，后突成角明显改善，随访期间椎体高度无明显丢失，未出现肺栓塞、骨水泥渗漏等并发症。对照组发生3例骨水泥渗漏并发症，经补充手术，治愈出院。

3 讨论

经皮球囊扩张椎体成形术是在经皮椎体成形术（PVP）的基础上发展的脊柱外科微创新技术，它是在椎体内建立工作通道，插入可扩张的球囊，将压缩的椎体恢复高度，并形成一个四壁是骨组织的空腔后，填充聚甲基丙烯酸甲酯（pmma）——“骨水泥”后达到缓解骨质疏松性椎体骨折引起疼痛的效果，维持椎体稳定性，比PVP技术更进一步达到矫正脊柱后突畸形的目的，已成为治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折新的有效方法。

3.1 适应证与禁忌证 为减少术后并发症与提高治疗效果，经皮球囊扩张椎体成形术要严格掌握其适应证与禁忌证。适应证：（1）骨质疏松性椎体压缩性骨折；（2）创伤性中老年胸腰椎骨折；（3）椎体后缘完整没有神经损伤的新旧椎体骨折。手术禁忌证：病椎椎体已发生严重压缩骨折，塌陷超过原椎体高度75%；影像检查椎体骨折线经过椎体后缘，椎体后缘破坏不完整；伴有脊髓神经损伤的骨折，凝血功能障碍，有出血倾向；全身状况差，不能耐受手术；无条件行急诊椎管减压手术［1］。

3.2 PKP手术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的注意要点 通过对本组21例手术的分析总结，笔者认为在经皮球囊扩张PKP手术过程中，以下几点问题要注意，经皮球囊扩张椎体成形术入路操作要求术者有熟练的脊柱外科技术及椎弓根螺钉技术，确保穿刺针准确的通过椎弓根进入椎体，穿刺针应抵达椎体的前1／3［2］，因为骨质疏松性椎体压缩骨折极少涉及后柱结构，pmma注入椎体前1／3可使椎体前柱强度增加，提高负载能力，有利于椎体稳定，还可以减少pmma渗漏入椎管的可能性。在理论上行双侧椎弓根途径注入pmma可以提高椎体充填程度，但也有研究表明通过一侧椎弓根注入与通过双侧椎弓根注入在生物力学上无差别［3］，缓解疼痛的效果也较好。笔者认为行双侧椎弓根途径能增加病变椎体强度，所以本临床研究采用双侧椎弓根途径。掌握好注入物黏稠度与注入压力，过干无法注入椎体，过稀呈液态容易渗漏，并且极其细粉粒可引起肺栓塞等并发症，水／粉比例为2∶3的pmma比较合适，当注射感到压力增大或者注入物达到椎体后缘时，即可停止。注入量和充盈率与疼痛的缓解并不成正比，而与注入物在椎体中的分布有关，不应过分追求充填量或者完全充满椎体，注入物越过中线达到对侧即可，不可盲目增加pmma的用量［4］，增加并发症的发生几率。本组的注入量为3.1ml，结果理想［5，6］。

3.3 PKP优点 经皮椎体成形术（PVP）和经皮球囊扩张椎体成形术（PKP），对骨质疏松性腰椎压缩骨折手术治疗前、后疼痛（VAS）评分效果改善明显，观察组改善更明显，有显著性差异；两组伤椎体高度和Cobb角手术后均有明显的改善，并且观察组在手术后各时间点的椎体高度压缩率和Cobb角均明显好于对照组，而且PKP组手术后并发症发生率会明显低于PVP组，说明经皮球囊扩张PKP手术更有利于治疗骨质疏松性腰椎压缩骨折。国外学者［7］对2 000余病例的Meta分析显示，经皮椎体成形术与经皮球囊扩张PKP手术对骨质疏松性腰椎压缩骨折均有良好效果，对疼痛缓解有相似的疗效，但经皮球囊扩张PKP手术的并发症发病率较经皮椎体成形术低。本研究证实在椎体高度恢复方面，椎体后凸成形术明显优于经皮椎体成形术，有利于减少后凸畸形，经皮球囊扩张PKP手术用球囊扩张椎体时进一步增加了椎体的高度，与张轶群等［8］的报道结果相似。而经皮球囊扩张PKP手术相对于经皮椎体成形术其Cobb角的减少更明显。并且，骨水泥的用量观察组明显少于对照组，这样，有利于降低并发症的发生几率。

综上所述，经皮球囊扩张成形术是治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的微创手术，具有复位效果好、畸形矫形效果明显、疼痛缓解好的优点，显著提高老年患者的生活质量。在严格掌握手术指征和操作技术的前提下，是治疗骨质疏松性骨折的一种有效方法。

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［2］ 陈刚，胡优威，谭益云，等.经皮椎体成形术与球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效比较〔J〕.中国实用医药，2010，5（7）：220－222.

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［8］ 张轶群，尹建文，李时中.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效观察〔J〕.中国医学创新，2010，7（36）：75.