林 玲,张片红,何 芳,吴贞云,韩春茂
(1.杭州师范大学附属医院,浙江杭州310015;2.浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州310009)
营养风险是因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损,包括营养不良,营养支持对这类患者能带来更好的临床结局[1]。肿瘤患者出现营养风险将导致多种不良临床结局。营养支持包括经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。为了解肿瘤患者营养风险及营养支持状况,2008年3月至6月,笔者对住院肿瘤患者行营养风险筛查(nutrition risk screening,NRS)及营养支持调查,现将结果报告如下。
1.1 对象 纳入标准:入院诊断为肿瘤患者;年龄18~90岁;住院时间3d以上,次日8时前未行手术,意识清。浙江省8家三级医院符合纳入标准患者916例。
1.2 方法 研究方案经各医院伦理委员会批准。
1.2.1 调查内容
1.2.1.1 患者一般情况 包括性别、年龄、疾病诊断等。
1.2.1.2 营养状况评定 了解患者近3月内的饮食情况和体重变化情况;测量患者的身高、体重,计算体质指数(body mass index,BMI),BMI=体重(kg)/身高(m2),BMI<18.5为营养不良;抽血检查血清白蛋白(serum albumin,sALB),<35g/L为营养不良[1,2]。
1.2.1.3 NRS 采用欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐使用的住院患者 NRS方法[1,3-5],评价内容包括:疾病严重程度评分(赋值0~3分),分数越高表示病情越严重;营养受损状况评分(赋值0~3分),评估项目分为3个亚项目(BMI或sALB、近期体重、饮食变化),最终只取其中最高评分值,BMI<18.5或sALB<35g/L直接计3分,体重下降>5%发生于最近3、2、1月内,对应评分1、2、3分,询问患者入院前1周进食量改变,较前减少程度25%~50%、51%~75%、76%~100%分别对应1、2、3分;年龄评分,≥70岁为1分,<70岁为0分。将以上3方面内容分值相加,总分0~7分,≥3分提示患者存在营养风险。
1.2.1.4 营养支持 统计患者行肠内营养(EN)和/或肠外营养(PN)情况,每天应用营养制剂能量>2 090kJ(500kcal)且持续3d以上患者列为营养支持病例。
1.2.2 调查方法 每家医院连续调查内科、外科等新入院患者获取其中肿瘤患者资料。调查员经培训后上岗。患者均知情同意。
1.2.3 统计学方法 数据录入和分布统计采用EPIDATA3.0软件。数据先进行正态性分布检验。计量资料采用均数±标准差,行ANOVA或Wilcoxonx2检验;计数资料行x2检验。
2.1 患者一般资料 916例患者中男532例、女384例;年龄19~84岁,平均(56.7±13.6)岁;肿瘤部位见表1。
2.2 肿瘤患者NRS及营养支持状况 916例患者NRS评分0~7分,其中≥3分患者334例(营养不良167例),占36.5%;实施营养支持249例,其中有营养风险的334例患者中实施营养支持121例,占36.2%。916例肿瘤患者营养风险和营养不良及营养支持状况见表1。
表1 916例肿瘤患者营养风险和营养不良及营养支持状况(例,%)
3.1 NRS的临床意义 欧洲肠外肠内营养学会在2002年提出的NRS方法有可靠的循证医学基础[3-5],其优点在于不仅可以了解患者营养不良的发生率,而且能够前瞻性地动态判断患者营养状况的变化,预测患者营养风险。NRS方法简单易行,通过问诊和简便测量即可在较短时间内完成评定,且无创、无医疗耗费,患者接受程度好,中华医学会肠外肠内分会也推荐采用NRS方法获得患者营养不良以及营养风险状况[1],认为是肠外、肠内营养支持适应证的有用工具。
3.2 本资料结果分析 目前,营养支持现状是少用与滥用并存,同时在较低的临床营养支持比例中,存在肠外营养与肠内营养支持选用不合适的问题,如对营养风险患者实施营养支持比例偏低,肠外营养支持比例明显偏高,而合理的营养支持应以肠内营养支持为主[6]。本调查结果显示,肿瘤患者营养风险发生率36.5%;334例有营养风险患者实施营养支持仅121例,其中肠外营养与肠内营养支持比例约为21∶1,提示8家医院对有营养风险的住院肿瘤患者实施营养支持比例低,且有部分无营养风险的患者在实施营养支持。
3.3 对策 对肿瘤患者进行营养支持不仅可以满足患者的机体营养需要,而且可改善、增强免疫功能,提高患者对手术、放疗、化疗的耐受力。目前住院患者的营养支持远远没有满足这些患者的需要,与医务人员临床营养知识缺乏、医院尚未开展患者营养筛查有关。因此,医院应围绕“以患者为中心,以质量为核心”的服务宗旨,加强对临床营养科的建设,重视临床营养专业人才培养,借鉴国内外经验,成立由营养师、医师、护师及药师共同合作组成的营养支持小组,合理实施有效的营养支持,统筹临床营养质量控制管理,有效降低营养支持中并发症的发生率。
[1]蒋朱明.临床诊疗指南-肠外肠内营养分册(2008)[M].北京:人民卫生出版社,2009:19-20.
[2]中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南[M].北京:人民卫生出版社,2006:1-6.
[3]Lochs H,Allison SP,Meier R,et al.Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition:terminology,definitions and general topics[J].Clinical Nutrition,2006,25:180-186.
[4]Kondrup J,Rasmussen H,Hamberg O,et al.Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clinical Nutrition,2003,22(3):321-336.
[5]Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clinical Nutrition,2003,22(3):415-421.
[6]黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志,2003,23(2):67.