ACEI联合他汀治疗与糖尿病患者心肾保护的关系

魏建军

(四川省交通运输厅公路局成都医院内科 成都 610041)

糖尿病是当前全球范围内对公共卫生健康影响重大的慢性疾病之一,根据最新糖尿病流行病学调查结果表明:在我国年龄>20岁的人群中,糖尿病和糖尿病前期患病率分别高达9.7%和15.5%。糖尿病患者不只表现为血糖增高,其血压、血脂异常及靶器官损害早已发生,且心肾共病情况十分常见。本研究旨在观察以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合他汀治疗方案对2型糖尿病患者心血管、肾脏的保护效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2011年12月四川省公路交通运输局成都医院门诊及住院的156例2型糖尿病合并慢性肾功能不全、血脂异常及高血压的患者作为研究对象,患者入选条件为:符合1997年WHO糖尿病诊断标准,CKDMogensen分期III～IV,血压>140/90mmHg,排除严重心力衰竭、严重心律失常、心脑血管事件急性发作期、双侧肾动脉狭窄、高钾血症及运动、感染、发热、血尿等可能引起尿白蛋白增多的情况。

1.2 研究方法

所有资料采用SPSS11.5统计软件包分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,2组间均数比较采用t检验,治疗前后采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

采用随机、对照的研究方法,所有受试者均对本实验知情同意,并签署书面知情同意书。所有入选的受试者均被随机分组,均在同等生活方式干预的同时使用口服降糖药或胰岛素将血糖控制达到靶目标(空腹血糖<6.1mmol/L,餐后2h血糖<8.0mmol/L,糖化血红蛋白<6.5%)的基础上,2组患者经5～7d药物洗脱期,观察组使用盐酸贝那普利10mg,qd(洛丁新)+辛伐他汀20～40mg,qd(舒降之),对照组使用安慰剂。2组患者在治疗前及治疗6个月后均分别行肝功、肾功、血脂、血糖、24h尿白蛋白排出量(UPE)、血肌酐(SCr)、颈动脉彩色多普勒颈动脉检测内膜中层厚度(IMT)等检查。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象基线情况

观察组80例,对照组76例,男76例,女80例,年龄50～80岁,平均64岁,糖尿病平均病程8年。2组病例在年龄、性别、病程、肝功、肾功、血糖、血脂等方面差异无统计学意义,具有可比性(表1)。

表1 各组治疗前后比较(±s)

表1 各组治疗前后比较(±s)

组别 例数 ALB(g/L) BP(mmHg) HBA1c(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组80 27.53±4.48 33.75±6.76 126±10 120±8 7.6±0.54 6.1±0.2对照组 76 27.51±4.49 28.23±3.26 124±12 146±10 7.5±0.48 6.8±0.1 t 0.0278 6.5462 1.1331 17.9762 1.2201 27.8538 P 0.9778 <0.05 0.2589 0.000 0.2243 <0.05组别 例数 IMT(mm) LDL-C(mmol/L) 24hUPE(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组80 0.92±0.15 0.70±0.15 3.8±0.6 2.4±0.3 2.41±1.32 1.21±0.56对照组 76 0.90±0.15 0.86±0.16 3.7±0.6 3.6±0.4 2.42±1.30 2.36±0.86 t 0.8324 6.4464 1.0405 21.1136 0.0476 9.8425 P 0.4065 0.000 0.2997 <0.05 0.9621 <0.05

2.2 功能代谢指标

2组经过6个月治疗后LDL-C、24h尿白蛋白排出量(UPE)、颈动脉内膜中层厚度(IMT)、血肌酐均较治疗前均有下降(P<0.05),2组ALB较治疗前增加(<0.05),且观察组较对照组更明显(P<0.05)。

3 讨论

糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病患者最常见的并发症,也是其主要死亡原因,终末期肾病患者中DKD所占比例达13.3%,透析治疗的DKD患者5年生存率仅占50%。DKD与糖尿病病程、高血糖症、高血压、血脂异常、蛋白尿、吸烟及家族和种族等因素密切相关。

ACEI抑制血管紧张素I转换为血管紧张素II,抑制有扩血管作用的缓激肽的降解,促进有扩血管作用的前列腺素的释放;在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验,结果显示ACEI类药物具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用,对糖脂代谢无不良影响,尤其适用于慢性心力衰竭、心肌梗死后半心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

他汀类也称3羟基3甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性,继而上调细胞表面LDL受体,加速血浆LDL的分解代谢,此外还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著间断TC、LDL-C和apoB,也降低TG水平和轻度升高HDL-C。此外,他汀类药物通过抑制类异戊二烯合成,特别是抑制血管壁的RhOGTP酶,增加抗动脉粥样硬化基因表达,使他汀具有抗血管炎症、保护血管内皮功能、抑制平滑肌增殖、抗氧化、抗血小板聚集、增加斑块稳定性的作用。

INTEREART研究证实在所有可调控的危险因子中,血糖、血压、血脂异常致心血管疾病的作用最大,故而对糖尿病患者血压、血糖、血脂调控有着重要意义。多个治疗指南都强调要对不同患者的血脂、血压异常进行积极的分层干预,以期减少心血管疾病的发生率。血压、血糖、血脂尽早达标,能显著降低心血管事件的致死危险。研究显示,对于糖尿病合并其他危险因素的患者即使基线血压、胆固醇水平无显著增高,在降糖基础上联合ACEI及他汀,可以进一步较低冠心病事件36%,脑卒中事件27%。荟萃分析显示,若血压幅度较低10%,同时血脂幅度降低10%,则心脑血管事件可降低45%。

糖尿病是发展中国家死亡的第4种主要原因,据估计,糖尿病花费了国家卫生预算金的5%～10%。我们呼吁在临床中做到以下几点:(1)常规监测血糖、血脂、血压水平;(2)常规问诊心血管危险因素;(3)对于有条件检查的多个心血管危险因素患者积极检查IMT;(4)2型糖尿病合并慢性肾功能不全的患者在降糖基础上尽早使用ACEI联合他汀治疗,疗效确切,安全性高;(5)坚持个体化、分级的血压、血糖、血脂管理制度。

[1] 计振民,杨俊,何畏,等.他汀类和ACEI联合治疗100例糖尿病肾病临床分析[J].中华现代内科学杂志,2010,7(2).