Pilon骨折的手术治疗体会

周若南 彭庆州 王嵩峰 吴宏伟

Pilon骨折是涉及负重关节面及干后端的胫骨远端骨折，约占下肢骨折的1%［1］。由于关节面受到破坏，负重力线破坏和踝关节周围软组织微循环较差，导致治疗困难并且急易遗留相关后遗症。我们随访了我院自2008年1月至今收治的36例Pilon骨折，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，男25例，女11例;年龄最大67岁，最小16岁，平均39.2岁。高处坠落伤11例，交通事故伤16例，扭伤9例。按Ruedi-Allgower分型［2］，Ⅰ型9例，Ⅱ型22例，Ⅲ型5例。

1.2 治疗方法 非手术治疗12例，9例Ⅰ型骨折中5例行手法复位石膏外固定;另外4例和3例Ⅱ骨折行跟骨牵引复位给予石膏外固定6周。另外24例行手术治疗，受伤4 h～14 d行手术治疗，平均10 d。在软组织肿胀形成前或软组织肿胀消退后手术治疗，螺钉和或克氏针内固定，并给与石膏外固定至少6周;锁定钢板内固定11例损伤较重的Ⅱ型骨折和2例Ⅲ型骨折;其余5例Ⅲ型骨折则在螺钉和/或克氏针有限内固定并结合外固定架治疗。所有治疗的目的是努力恢复踝关节胫骨面完整性，从而保持踝穴的稳定性。

1.3 治疗结果 随访本组全部病例6个月～2年，平均1.2年。参照Helfet的评定标准［3］对疗效分为优、良、差。差:行走时因疼痛而跛行，影像学和外观明显畸形，活动范围少于正常的50%，良:高强度活动和运动时疼痛，无畸形，X线片示关节轻度异常，关节活动轻度受限;优:无痛，无畸形，X线片关节恢复正常，无关节强直。本组36例患者治疗后29例达良好以上，总优良率80.1%。非手术治疗的12例中，优良9例，优良率78.6%;手术治疗的24例中优良20例，优良率83%。

2 讨论

Pilon骨折是距骨到达胫距关节顶部轴向挤压力和旋转引起的剪切力共同作用下产生的骨折分离、胫距关节面的移位以及干骺端粉碎骨折。Pilon骨折的分型很多，现在临床上应用最多的是Ruedi-Allgower分型，它主要根据关节面的完整性和骨折粉碎程度将骨折分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型:无移位的劈裂骨折，骨折线累及远端胫骨关节面;Ⅱ型:关节面无粉碎，中度对合不良，胫骨远端中度粉碎;Ⅲ型:胫骨远段严重粉碎，关节面粉碎或明显压缩，关节面对合不良。作为最难治疗的骨折之一，Pilon骨折治疗的目标是骨折关节面的解剖复位和争取早期的功能锻炼，骨折的复位质量、良好的固定方式、骨折周围软组织以及手术时机的选择都是响影预后的重要因素。随着近年来内固定技术的发展，Pilon骨折切开复位内固定治疗已被大家广泛接受。

软组织损伤程度是影响Pilon骨折治疗效果的主要因素，手术治疗的最好时机取决于软组织状态［4］。根据伤口愈合情况，局部水肿甚至张力性水泡消退程度以及软组织能否耐受手术创伤来确定手术治疗时机。严重的骨折石膏外固定待软组织情况改善后再行手术治疗。先稳定软组织，再进行骨折复位内固定，一般在骨折后7～14 d手术，延期内固定意在避免软组织急性创伤期内进行手术治疗，使骨折周围软组织免受创伤及手术的双重刺激，适当推迟手术治疗时间，使软组织在手术治疗之前得到一定的恢复，既有效的降低手术风险出现并发症的风险，又具有切开复位内固定的优势，大大提高了骨折治疗效果。

采用钢板对骨折进行内固定是公认的手术治疗Pilon骨折的治疗措施，首先重建骨折的腓骨;其次重建胫骨关节面;然后自体松质骨或异体骨移植;最后应用支持接骨板的固定。由于小腿下段前侧软组织菲薄，且经常由于外伤受到损害，往往不能再承受手术切口的损伤及术后肿胀反应。所以钢板最好安置于有肌肉或其他结构保护的胫骨外前侧空间，而不安置于胫骨内侧皮下使切口破裂的风险大大较大。我们选择胫骨远端与骨表面贴服良好的前外扭曲解剖型钢板固定，不但骨折端稳定性大大增加，而且还有效地减少了切口裂开及软组织坏死的发生。Pilon骨折胫骨干骺端复位从关节面骨折开始，牵引开骨折端使压缩的骨折块松动，然后经胫骨前外侧，内踝和后唇骨块分别固定，若关节面嵌入干骺端，可用器械经骨窗由内向外压直到关节面平整，干骺端缺损用自体髂骨或异体骨填充，胫骨钢板连结干骺端和干骨。

总之，Pilon骨折的治疗要根据它的分型而采用不同的治疗方法，而不能千篇一律只采用一种治疗方案，我们本次研究的36例Pilon骨折患者，对不同的分型我们采取合适的治疗方案，都取得了不错的治疗效果。

［1］金硕，赵文宽.Pilon骨折治疗.中国骨伤，1997，10(3):59.

［2］Ruedi TP，Allgower M.Fractur c of the lower and of the tibialint o the ankle joint.Injury，1969，1:92.

［3］Helfet DL，Koval K，Pappas J，et al.Intraarticular"Pilon"fracture o f t he tibia.ClinOrthop，1994，2(298):221-228.

［4］戴尅戎，荣国威，等译.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社，2006:543.