肺真菌病外科治疗分析

杜开南 肖友阳 谢利波

现对宜昌市中心人民医院2007年9月至2010年12月收治的25例肺真菌病外科临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例肺真菌病中男17例，女8例，年龄27～64岁，平均45岁。临床表现以反复咳嗽、咳痰为主9例，以反复咯血或痰中带血丝为主7例，以胸闷、胸痛为主者9例，以不明原因发热为主者5例。8例合并肺不张，6例合并支气管扩张，5例合并肺结核，5例合并原发性肺癌，1例合并糖尿病。胸片表现多样:肺内呈现大片致密影4例，肺内空洞6例，肺不张8例，肺内炎性肿块5例，胸膜肥厚2例。病变位于右肺上叶7例，右肺中叶3例，右肺下叶4例，左肺上叶6例，左肺下叶5例。本组患者均为内科拟诊为肺真菌病，经内科抗真菌治疗3～6个月无明显效果，转入我科行手术治疗。

1.2 方法 本组25例肺真菌病中2例行肺楔形切除术，3例行肺段切除术，12例行肺叶切除术，4例行全肺切除术，2例行胸膜肺切除术，2例行胸廓成形术。术后均给予抗真菌药治疗1～3个月。

2 结果

本组25例肺真菌病中无手术死亡，治愈19例(76%)，好转6例(24%)。术后并发症6例，其中切口感染3例，脓胸2例，支气管胸膜瘘1例。术后均经病理切片证实，25例中肺隐球菌病11例，肺曲菌球病7例，肺念珠菌病7例，球孢子菌病2例。随访6个月～1年，22例无复发。

3 讨论

3.1 诱因与感染途径 近年来肺真菌病的发病率不断增加，可能与广泛应用抗生素治疗感染、抗代谢细胞毒性药物治疗恶性肿瘤、器官移植术后应用免疫抑制剂，以及激素的经常使用等有关［1］。本组25例中有15例发生于长期使用抗生素治疗咳嗽、咳痰后，5例发生于因结核长期使用抗结核药物后，1例发生于因糖尿病长期使用激素后，其发病诱因与文献报道［2］基本相符。肺真菌感染途径主要有三种:①内源性:正常人口腔及上呼吸道内存在真菌，当口腔卫生差，机体抵抗力低时，真菌能侵入肺部引起感染。②外源性:吸入带有真菌孢子的尘土引起肺部感染。③继发性:在体内其他部位的真菌病经血性或淋巴系统播散至肺部引起感染。本组患者有15例来自农村，可能因吸入真菌孢子而致病;4例可能与经常不注意口腔清洁误吸有关。可见，肺真菌病作为一类条件致病性感染，通过增强机体的免疫状态和改善卫生生活环境，应当可以预防或减少肺真菌病的发生。

3.2 临床诊断 肺真菌病的临床表现无特异性，以反复咳嗽、咳痰为主，可伴发热、胸膜痛、咯血等症状。胸部X线表现多样但也无特异性，易与肺部常见疾病相混淆。临床诊断相当困难。本组25例中临床表现均不典型，仅仅6例于内科经反复痰培养、血清学检查和胸片表现确诊，其余均因内科治疗3～6个月后症状无缓解或胸片高度怀疑肺癌而经开胸探查后病理切片检查确诊。因此，对于反复肺部感染或影像学上怀疑肿瘤的患者，而内科常规治疗无效后，应考虑肺真菌病感染可能。

3.3 外科治疗 肺真菌病常形成局限性不可逆性病变［2-4］，首选内科抗真菌治疗，当内科常规抗真菌治疗效果不明显时，应当积极采用手术治疗，防止病灶扩散或蔓延。我们认为手术适应证有:①肺部病变在抗真菌药物正规治疗3～6个月后无明显吸收好转，或有反复咯血而药物治疗无法控制的。②肺部有局限性不可逆或空洞等肺遭受破坏，且病情有恶化倾向的。③肺内局限性病变，不能排除肿瘤的。④肺部病变药物治疗后产生纤维化、钙化影响周围组织，并发肺不张或上腔静脉综合征者，如症状明显的需要手术解决。肺真菌病外科治疗的手术方式应当综合考虑患者全身情况，选择最合适的方法，尽可能的减少各种术后并发症。通过本组资料我们发现行肺楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术者，术后并发症少，很少复发;而行全肺切除术、胸膜肺切除术或胸廓成形术者，术后并发症较高。本组25例患者中17例行肺楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术者，仅1例出现并发症，而8例行全肺切除术、胸膜肺切除术或胸廓成形术者有5例出现相应并发症。本组25例出院后均随访6个月～1年，22例无复发，3例因肺癌行化疗或放疗后再次感染。可见，肺真菌病的外科治疗不仅要严格选择手术适应证，而且应尽可能的选择手术并发症少的手术方式，同时术后还应当加强抗真菌药物治疗。尽管肺真菌病外科治疗不是其首选方法，但是针对某些内科治疗无效的肺真菌病患者不失为一种行之有效的治疗方法。

［1］孙衍庆.现代胸心外科学.北京:人民军医出版社，2006:583-586.

［2］范利民，陈文虎.黄偶麟，等.肺真菌病36例的诊断与外科治疗.上海医学，2007，21(4):237-238.

［3］高文英.肺真菌病45例临床分析.中国实用医刊，2006，17(3):89-91.

［4］张常然.深部真菌感染的早期经验性诊治体会.新医学，2007，13(08):97-99.