早期溶栓治疗急性心肌梗死34例临床分析

李智民

急性心肌梗死是心内科常见的重症急症，在不具备介入治疗条件的医院，尿激酶溶栓已成为治疗AMI的主要措施之一，它可使闭塞的冠状动脉再通，从而挽救濒死的心肌，缩小心肌坏死的面积，改善心功能，大量临床资料表明溶栓治疗能明显降低AMI病死率。我科近年来应用尿激酶治疗AMI，取得了较好效果。现就其疗效及安全性给予探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2005年3月至2011年3月符合中华心血管学会颁布的AMI诊断和治疗指南［1］的患者共34例，其中男27例，女7例;年龄35～74岁，平均60.5岁，34例中，下壁心梗者10例，前间壁心梗者8例，前壁心梗者4例(其中1例合并糖尿病)，侧壁心梗者3例(其中1例为75岁)，广泛前壁心梗者4例，下壁+后壁心梗者3例，下壁+右室心梗者2例。

1.2 治疗方法 参考中华心血管病杂志编委会制定的急性心肌梗死溶栓疗法参考方案［2］，入院后即刻嚼服肠溶阿司匹林300 mg，以后75 mg/d，长期服用。将尿激酶150万U加入生理盐水100 ml于30 min内静脉滴注完。溶栓6 h内，皮下注射低分子肝素钙5000 U，1次/12 h，连用7 d;吸氧、扩冠等治疗照常进行。常规心电监测和定时复查心肌酶。

1.3 临床观察指标 ①监测心肌酶及心电图动态变化，溶栓后每30 min复查一次心电图;②心电监护观察有无心律失常发生;③观察患者胸痛情况;④监测出凝血时间，观察有无出血并发症。

1.4 临床再通标准 ①心电图抬高的ST段于2 h内回降＞50%;②溶栓后2 h内胸痛基本消失;③2 h内出现再灌注性心律失常;④血清肌酸磷酸激酶(CK-MB)峰值提前出现(14 h内)。具备上述4项中2项或2项以上者判定为血管再通，但单独具备第2与第3项组除外［3］。

2 结果

2.1 血管再通情况 本组34例患者根据临床判断再通29例，再通率为85.3%。34例患者中16例发病4 h内溶栓，其中15例再通，再通率93.8%;18例患者发病4～24 h溶栓，其中14例再通，再通率77.8%，冠脉血管再通率和发病至溶栓之间的时间有关，早期溶栓治疗能显著增加冠脉再通率，从而减少心肌坏死，保护心功能，提高患者生存率，是影响疗效的关键因素［4］。再通者中1例因并发心力衰竭而死亡，1例因室颤死亡，未溶解病例中死亡2例。

2.2 溶栓并发症 尿激酶静脉溶栓后有2例并发出血，1例有皮肤轻度瘀斑，1例出现鼻衄，无出血死亡病例。8例发生室性心动过速，6例发生频发性室性早搏，2例发生房性早搏。

3 讨论

急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，大量的研究已证明，绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1 h以上，即可发生心肌梗死。因此，溶栓疗法就成为了目前治疗早期AMI的最有效方法之一。溶栓治疗可挽救AMI患者缺血心肌，缩小梗死面积，保护左室整体和节段收缩功能，预防左室扩大和重构，降低病死率和并发症的发生率，改善近期和远期预后。而在没有开展介入治疗的基层医院，尿激酶静脉溶栓治疗由于其代价小，疗效可靠，并发症少而成为治疗早期急性心肌梗死的主要方法，尿激酶通过激活血栓中的纤维蛋白溶酶原，使之转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。研究证明［5］，冠脉完全闭塞后20 min开始出现最早的心肌细胞坏死，从内膜下层开始，逐渐向心外膜下层延伸，经4～6 h完成此演变过程，故应争取在心肌广泛坏死之前迅速重建冠脉血流，再灌注开始愈早，心肌挽救愈多，近期及远期并发症越少，预后越好。溶栓治疗的时间窗，国内外一致的观点是尽量争取在AMI发病6 h内进行，可降低病死率30%，本组资料中冠脉再通率85.3%，高于相关文献报道，考虑与溶栓及时(发病4 h内溶栓)以及本组病例样本量小有关;溶栓距发病4 h内血管再通效果最好［6］。尿激酶溶栓主要的并发症是出血，因此应该监测凝血时间和血小板数，本组资料溶栓治疗中未出现严重的并发症，效果满意。在急性心肌梗死的治疗方案中，在一般治疗的基础上，早期给予溶栓治疗能显著提高治愈率，改善生活质量，预后较好，值得在一些尚未开展介入治疗的医院推广。

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29(12):710-725.

［2］中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24(5):328.

［3］中华心血管病杂志编辑委员会.第六届全国心血管病学术会议纪要.中华心血管病杂志，2001，29(2):66.

［4］马爱群，胡大一.心血管病学.北京:人民卫生出版社，2005:30-31.

［5］何兼贤.急性心肌梗死早期处理现状.实用内科杂志，1991，11(2):66.

［6］沈潞华，胡庆鹰，杨家声，等.急性心肌梗死发病后不同时间溶栓治疗对血管再通的影响.中华心血管病杂志，1997，25(5):343.