鞍区平滑肌肉瘤的诊治分析

张玉清 马云富 王 静 宋来君 尹 凯

1）河南商丘市第一人民医院神经外科 商丘 476000 2）郑州大学第四附属医院 郑州 450052 3）郑州大学一附院输血科 郑州 450052 4）郑州大学一附院神经外科 郑州 450052 5）郑州大学四附院神经外科 郑州 450000

1 资料与方法

1.1 一般资料 鞍区平滑肌肉瘤7例，男5例，女2例。年龄31～53岁。临床表现包括头痛6例，视力下降3例，视野缺损2例，共济失调1例，动眼神经麻痹1例。

1.2 辅助检查 所有患者均行MRI平扫＋增强扫描，肿瘤直径2.0～4.5cm，平均3.1cm。2例患者行CT平扫，等密度或稍高密度。此外，有4例患者行病毒学检测HIV和EB检测均呈阳性。

1.3 治疗情况 行手术切除6例，行活检＋化疗1例，手术＋放疗1例。全部切除1例，行大部切除5例，仅行活检1例。依据平滑肌肌动蛋白、肌特异性肌纤蛋白及波形蛋白均支持诊断为平滑肌肉瘤。

2 结果

2.1 术后情况 术后短期内病情较术前好转6例，患者术后动眼神经麻痹症状加重1例。

2.2 随访 病人失访1例，病人进行了4月～8a的随访6例，平均26个月，死亡5例。所有病人均复发，最短复发时间2个月，最长4个月，其中1例病人行4次手术，存活8a。

3 讨论

鞍区平滑肌肉瘤罕见，国外文献仅见少数个案报道［1－5］。其起源可能为血管壁的平滑肌、胚胎的剩余组织及血管周围结缔组织，可能与射线有关，J.Niwa等曾于1996年首次报道垂体腺瘤经手术和放疗后可转变为平滑肌肉瘤。其机制可能是射线作用于细胞的DNA、细胞的微管及膜系统后激活或抑制许多细胞生物学反应、启动或调控的信号传导通路，导致多种效应产生。致细胞DNA碱基序列的关键位点突变、嵌合或丢失；等位基因的丧失；DNA重排等以致原癌基因活化或抑癌基因失活；基因异常表达致细胞生化信息传输调控系统功能失常，从而导致恶性转化的发生，细胞异常增生致肿瘤发生。本院1例其诱因可能为X线放射治疗。

此外，HIV、EB 等病毒感染［3－4，6］也可能与该病有关。HIV病毒感染后患者的T淋巴细胞数目减少，CD4＋／CD8＋比值降低，机体的免疫功能受损，诱发平滑肌肉瘤。EB病毒感染在人群中十分普遍，它在抗感染过程中存在免疫逃避机制，其免疫逃避机制是多样化的，主要有病毒编码产物干扰T细胞免疫应答、抑制多种细胞因子活性以及调节体液免疫等方面，导致CD8＋／CD4＋淋巴细胞比例失衡，在外界环境和基因共同作用下，EBV可引起平滑肌肉瘤。

在症状体征方面包括头痛、视力下降、视野缺损、共济失调，MRI表现为稍长T1稍长T2、混杂T1T2信号、中间液化坏死、明显增强。这些表现与鞍区常见病变如垂体腺瘤、脑膜瘤、脊索瘤、Rathke囊肿等的临床表现相比并无特异性，以Rathke囊肿为例，因囊肿内成分比例不同 MRI表现呈多样化［7］，囊液中蛋白质浓度＜100g／L时，Rathke囊肿在 MRI上呈T1WI低信号、T2WI高信号；当蛋白浓度在100～170 g／L时，T1WI、T2WI均为高信号；当蛋白质浓度＞170g／L时，TlWI高信号、T2WI低信号，即高蛋白质浓度表现为短T1WI弛豫时间。MRI增强扫面中，实体部分为增强信号，也容易诊断为脊索瘤或脑膜瘤。此外，鞍区平滑肌肉瘤的生长方式多为侵袭性生长，侵袭至同侧海绵窦内并包绕颈内动脉，这些与侵袭性垂体腺瘤极为相似，也易误诊为垂体腺瘤。所以在临床诊断和影像学诊断方面，平滑肌肉瘤易被误诊。

平滑肌肉瘤的主要诊断方法为常规病理学和免疫组化，主要包括平滑肌肌动蛋白（SMA）、肌特异性肌纤蛋白（MSA）及波形蛋白（Vimention）。其瘤体呈灰白色，多呈不规则形，质较软，有囊性感，有或没有包膜，体积大小不一，切面大多呈鱼肉状，可见编织状纹理，坏死和囊性变。镜下观肿瘤细胞呈梭形，胞浆丰富，大部分红染，胞核呈杆状，卵圆及圆形，大小不等，有分裂相，瘤细胞呈弥漫性分布，间质血管较多，部分瘤细胞有坏死变性。在免疫组化诊断方面，8例都将上述三种标记物的表达作为主要指标，且都呈阳性。SMA是一种标记平滑肌瘤的蛋白，主要用于诊断平滑肌瘤、血管平滑肌瘤，平滑肌肉瘤以及肌上皮细胞，属于诊断平滑肌肉瘤特异性的标志物。MSA可标记心肌、骨骼肌、平滑肌、血管周细胞和肌上皮细胞，一组研究［8］中 HHF35在平滑肌肉瘤中表达的阳性率是96%，且大多数细胞呈弥漫性强阳性，不同分化程度的肿瘤其阳性强度无显著性差异。Vimentin，标记间叶组织来源的肿瘤，上皮来源的肿瘤不含此蛋白，可用于癌与肉瘤的鉴别，以此可鉴别颅底来源的鼻咽癌。肌酸激酶（CK）、酸性钙结合蛋白（S－100）、嗜铬素 A（CgA）和突触素（Syn）阴性表达可帮助鉴别。

鉴别诊断与鞍区常见病变相鉴别：（1）侵袭性垂体腺瘤有垂体腺瘤的一般内分泌症状，如肥胖、指端肥大，女性月经不规则，泌乳，男性性欲低下等，肿瘤呈分叶状，质地脆软，MRI表现为等T1等T2信号或等T1长T2信号，形态较规则，鞍窝扩大，骨质破坏少见，常规病理学即可诊断。（2）脊索瘤：大体观切面呈分叶状、灰白色、黏液样、质地软、易碎，相邻骨质破坏及钙化。镜下瘤细胞胞浆内含数量大小不一的囊泡，是细胞呈泡沫状或印戒状。免疫组化中CK阳性表达率为100%，EMA的阳线表达率为47%。（3）鼻咽癌鞍区的鼻咽癌多为转移性肿瘤，有鼻咽部原发病灶，通过常规病理学即可鉴别，波形蛋白可帮助鉴别。此外还应与平滑肌瘤相鉴别，在形态学上两者极难区别，镜下见瘤细胞中存在细胞异型性，有病理性核分裂象及坏死灶，则可诊断为平滑肌肉瘤。

所有病例均采取手术切除为主要治疗手段，其中1例因切除困难只行活检，余病例术中都予以大部切除，此部位解剖结构复杂，视神经、颈内动脉、丘脑、海绵窦汇集于此，且多为侵袭性生长，全部切除难度极大，手术目的主要为局部控制，减轻其占位效应，缓解症状，提高生活质量，必要时可多次手术，一定意义上可延长生存时间。

预后极差，极易复发，1例病人2个月复查即发现肿瘤复发且较术前明显增大，生存期最短为4个月，最长为8a，平均26个月。

总之，鞍区平滑肌肉瘤临床表现缺乏特异性，易误诊，治疗方法单一，极易复发，预后极差，生存期时间不等。且因此病罕见，无大宗病例报道，故对其预后难以评估。本例为国内首次报道，故对垂体腺瘤术后给予放疗后应考虑到此病的可能。

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