艾滋病合并中枢神经系统病变128例临床分析

刘春礼 关 琦 侯明杰 刘旭辉 樊素琴 李 虹 赵清霞 孙 燕 何 云

郑州市第六人民医院感染一科 郑州 450015

艾滋病 （acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起。自1981年被发现至今，AIDS在全球广为流行，已成为严重威胁人类健康的重大问题。HIV除具有亲淋巴性以外，尚有亲和神经性的特点，70%～80%的AIDS患者可伴有神经系统病变［1］，其中7%～20%为神经系统症状首发［2］。且合并中枢神经系统病变多病变复杂，病情重，病死率高。目前国内AIDS发病率有逐年增加的趋势，现将我院2009－01—2010－08收治128例艾滋病合并中枢神经系统病变的AIDS病例资料进行总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009－01—2010－08我院共接受艾滋病住院患者903例，艾滋病合并中枢神经系统病变者128例，发病率14.18%。128例艾滋病合并中枢神经系统病变患者均来自河南省内不同地区，男75例，女53例，年龄7.5～82岁；农民82例，干部3例，个体7例，学生6例，工人5例，退休者5例，无业者20例。HIV感染方式：32例输血感染，44例有偿献血感染，16例性传播感染，3例通过母婴传播，31例感染途径不明；尚有1例手术和1例修牙齿（自述）；血液途径传播占59.37%（76／128）。

1.2 研究方法 全部病例抗HIV初筛试验阳性，经蛋白印迹法抗体确认试验阳性。艾滋病诊断符合我国2005年制订的艾滋病诊疗指南诊断标准［3］。中枢神经系统病变的诊断依据：患者有发热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、颈部抵抗等临床表现中一项或多项，结合颅脑CT／MRI，以及脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）检查、外周血检查等辅助检查进行诊断。

2 结果

2.1 HAART治疗情况 入院前已经开始高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）者73例，占57.03%，HAART时间最短者1周，最长者5a余。

2.2 临床特点 发病来院首次就诊时间最短5d，最长2a余，其中以中枢神经系统症状为首发症状就诊者72例，发病率7.97%。所有患者均有不同程度乏力、纳差，其他主要症状体征包括发热87例（67.97%），头痛82例（64.06%），口腔白斑、溃疡者75例（58.59%），颈部抵抗66例（51.56%），伴随呕吐者61例（47.65%），明显体质量下降57例（44.53%），意识障碍51例（39.84%）；因眼底视乳头水肿致视力下降、视物模糊45例（35.15%），咳嗽39例（30.47%），抽搐33例（25.78%），大、小便失禁31例（24.22%），伴随肢体活动受限者23例（17.97%），不同程度烦躁者21例（16.41%）。不同程度痴呆者25例（19.53%），包括反应迟钝、记忆力下降、智力障碍、行为异常等；其他尚有吞咽困难、吞咽时胸骨后疼痛、肢体感觉异常等。

2.3 主要并发症 除中枢神经系统病变外，多数患者有其他并发症，128例中HCV感染67例（52.34%）；口腔真菌感染62例（48.44%）；48例并发肺部感染，31例进行胃镜检查证实均存在不同程度的胃部病变（胃炎、胃溃疡等），占24.22%；29例并发肺结核或肺外结核，占22.66%；高血压23例（17.97%）；HBV 感染22例（17.19%）。肺孢子菌肺炎18例 （14.06%）；鼻窦 炎17例（13.28%），糖尿病9例（7.03%）。

2.4 实验室检查

2.4.1 血常规检查：外周血白细胞计数（4～10）×109个／L 48例（37.50%），＞10×109个／L 者52例（40.63%），＜4×109个／L者28例（21.88%）。

2.4.2 脑脊液检查：128例患者腰椎穿刺检查：颅内压升高＞200mmH2O者58例（45.31%），其中＞600mmH2O者41例。CSF常规生化检查：完全正常者39例（30.47%）。白细胞计数升高者47例（36.72%）；蛋白质升高＞0.45g／L者86例（67.19%），最高5.33g／L；葡萄糖低于2.5mmol／L者61例（47.66%），最低为0.05mmo1／L，正常者67例（52.34%）；氯化物降低者53例（41.41%）；ADA 升高者55例（42.97%）。CSF病原学检查：隐球菌抗原阳性32例（25.00%），涂片墨汁染色找到新型隐球菌28例（21.88%），CSF培养出新型隐球菌19例（14.84%），其他真菌2例（1.56%）。TB－DNA阳性7例（5.47%）。

2.4.3 免疫功能检测：所有患者均进行T细胞亚群检测，其中CD4最低5／mm3，最高者362／mm3；＜200／mm3107例，占83.59%，其中＜100／mm3者88例（68.75%）；＞200／mm3者21例，占16.41%。

2.4.4 颅脑CT、MRI检查：所有患者均行颅脑CT、MR1检查，28例颅脑CT、MRI未见明显异常，占21.88%；头颅CT、MRI检查主要表现为颅内单发或多发占位性病灶者22例（17.19%），脑水肿52例（40.63%），HIV 相关性脑病30例（23.44%）；鼻窦炎17例（13.28%），脑池、脑室扩大12例（9.38%），脑积水1例，脑白质脱髓鞘3例（2.34%），进行性多灶性脑白质病4例（3.13%），其他脑白质病变7例（5.47%）；脑萎缩9例（7.03%），脑梗死7例（5.47%）；脊髓MRI提示脊髓病变者4例；同时合并2种以上中枢神经系听病变者46例（占35.94%）。

2.4.5 治疗与转归：128例患者入院后经完善各种检查，早期明确诊断，进行综合治疗，疗程3周～6月。好转90例（70.31%），恶化自动出院者21例；住院期间死亡17例（13.28%）。大多数死亡者为多重感染，且CD4低于100／mm3。

3 讨论

艾滋病是由于HIV感染引起、以T淋巴细胞受损为主要特征的细胞免疫功能不全性疾病。HIV感染人体后破坏人体免疫功能，造成人体内CD4T淋巴细胞减少破坏，免疫力严重缺陷，易感染各种机会性感染性疾病。中枢神经系统病变是艾滋病患者常见的并发症，本组资料显示艾滋病合并中枢神经系统病变者发病率14.18%。而以中枢神经系统症状为首发症状的发病率7.97%，与文献资料7%～20%为神经系统症状首发［2］相符，而略低于10%～20%的艾滋病患者以神经系统症状为首发症状［4］的文献资料，说明HIV合并CNS病变复杂多变，不同地域差别很大。HIV具有亲淋巴细胞和亲神经细胞的特点［5］，现在已从AIDS患者CSF、脑活检组织、脊髓和周围神经中分离出HIV［6］。进一步说明感染HIV能通过血脑屏障，有可能成为HIV在中枢神经系统的储藏库，成为HAART不能完全杀灭人体内HIV的原因之一。

在HIV合并早期痴呆的患者可能无任何临床症状，随着病情进展到AIDS的发展过程中，则可出现明显的神经系统功能受损的表现。本组患者大多为AIDS晚期，有19.53%的患者出现不同程度痴呆，包括反应迟钝、记忆力下降、智力障碍、精神行为异常等；AIDS合并痴呆的早期症状隐匿，需经神经心理学医生协助诊断，随着病情进展，痴呆症状可不断加重。目前对AIDS相关痴呆尚无特效的治疗手段，尤其到疾病晚期，合并多种机会性感染会加速痴呆的进展，使病情很快加重。

HIV相关的中枢神经系统病变复杂多变，可由HIV直接侵犯神经所致的HIV脑病，以及CNS的各种机会性感染、脑血管疾病、原发或转移的肿瘤等。本组资料显示，HIV合并中枢神经系统病变中各种感染性疾病总和占50%以上，包括真菌性、结核性、寄生虫性、病毒性等；能够查出病原而确诊者仅33.59%（43／128）；其中合并新型隐球菌性脑膜炎占26.56%，为各种CNS病变之首。值得注意的是新型隐球菌脑膜炎可以急性或亚急性、慢性起病，治疗疗程长，病死率高，诊断有赖于腰椎穿刺查脑脊液病原学；适时早期加用抗HIV药物可以缩短抗真菌治疗疗程、提高治愈率。其他如HIV相关性脑病、脑萎缩、脑梗死等都是CNS病变的重要表现形式。对HIV合并CNS病变患者进一步行颅脑CT、MRI检查是必要的，尤其是HIV相关性病变、脑白质病变、弓形虫脑病等上需要增强扫描。HIV合并中枢神经系统病变可以不同组合形式同时存在，同一临床表现、同一神经系统病变也可能由不同病因引起［7］。本文显示同时合并2种以上中枢神经系统病变者占35.94%，成为HIV合并CNS病变的诊断、治疗困难、预后差、致残率和病死率高的重要因素之一。

随着HIV感染后疾病的进展，患者CD4T淋巴细胞计数逐渐下降，当CD4降至200／mm3以下时，人体免疫功能严重缺陷，随时可以发生各种致死性机会性感染。本组所有患者均进行 T细胞亚群检测，其中CD4＜200／mm3占83.59%，68.75%的患者 CD4＜100／mm3者。提示 HIV 并发中枢神系统病变与CD4T淋巴细胞明显减少有关，CD4T淋巴细胞越低，中枢神经系统病变发病率越高，患者病死率越高。对于HIV相关性脑病、进行性多灶性脑白质病、脑萎缩等尚无特殊治疗，目前HAART是AIDS唯一有效的治疗方法，能够有效抑制HIV复制，重建机体免疫功能，显著改善患者预后［8］。而本文显示有42.97%的患者尚未进行HAART，况且许多患者加用HAART药物在1月以内，免疫功能尚未恢复或出现免疫重建炎性反应综合征（IRIS）未能及时正确处理，病情加重。在对患者进行HAART时要充分考虑到药物对脑膜的通透性、有无中枢神经系统不良反应等，如拉米夫定片、齐多夫定片、克力芝等，可以增强疗效，改善预后，降低病死率。

综上所述，艾滋病累及神经系统的部位及表现形式多样，同时出现多种病变，一旦发生常有致命危险。本组资料显示病死率13.28%，加上部分患者因病情加重等原因放弃治疗，所以病死率可能会更高。许多临床医生对本病认识不足，加之AIDS合并多系统混合感染的存在，常掩盖病情，从而造成误诊、漏诊等。在临床工作中，应提高警惕，注意筛查。对AIDS患者出现中枢神经系统相关症状时，做到早期诊断、及时正确治疗，适时加用抗HIV药物，提高诊疗效果，降低病死率。

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