《伤寒论》汗不得法伤正辨析*

2012-01-23 15:18轩丽勇
中医研究 2012年9期
关键词:心阳伤寒论附子

轩丽勇

(河南中医学院,河南郑州 450008)

《伤寒论》汗不得法伤正辨析*

轩丽勇

(河南中医学院,河南郑州 450008)

目的:辨析《伤寒论》中汗不得法的证治,以期指导临床。方法:对《伤寒论》汗不得法伤正的相关条文进行剖析。结果:由于诊治护理过程失当加之患者体质等因素,汗不得法常可损伤人之气血阴阳,致使病情复杂变化,不可简单认为汗后“伤阴”“伤阳”,应根据汗后具体症状,辨证施治。结论:《伤寒论》对汗不得法伤正的论治使得汗法更加完整,通过对汗不得法伤正的辨析,有利于指导临床的诊断和治疗。

《伤寒论》;汗证/中医药疗法

从《内经》的《素问·阴阳应象大论》和《素问·玉机真脏论》,到张仲景的《伤寒论》,一直到清代温病学派,都对汗法进行了研究和发挥,使其日趋完善。汗法,即通过开泄腠理,使之邪通过汗孔排出体外的方法,又称解表法,为中医临床常用的治疗手段,据八法之首。所谓汗不得法,是指邪在肌表当用汗法,医者虽用汗法,但由于医者辨邪之轻重不详等,治疗时先后失序或设方处药不精,导致药重病轻或药轻病重。抑或汤药煎服方法、护理失当等,出现汗出不彻、汗出太过等情况,加之患者病情、体质不同,致使气血阴阳损伤,病不得解甚者变生它证。本文就《伤寒论》汗不得法损伤人体作探讨如下:

1 汗不得法伤阳

汗者精气也,患者素体虚弱,若汗不得法,汗出太过轻则伤气,重则亦可伤阳,伤阳者可分损伤心阳、脾阳、肾阳。

太阳病发汗过多,损伤心阳而致心悸。例如《伤寒论》第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”《素问·宣明五气》曰:“五脏化液,心为汗。”汗为心液,由阳气蒸化而成,发汗过多则心阳随汗而外泄,心阳受损伤[1]。心阳一虚,心脏失去阳气鼓动,故见心下悸动不安。因其心阳不足,故本证宜桂枝甘草汤温通心阳。方中两味药,桂入心助阳,甘草缓中补气,二者相合辛甘化阳,温通心阳。治疗本病煎服方法有讲究,采用浓煎、顿服,可使药物快速起效。

损伤脾阳者如《伤寒论》第66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。”素体脾虚之人,虽有表证,但必须顾护中焦正气,若径用汗法,最易损伤脾阳,症多脘腹胀满。脾阳受伤,运化失职,湿浊不化,气机受阻,滞于脘腹,壅而作满[2]。治宜厚朴生姜甘草半夏人参汤温运健脾,消滞除满。生姜辛温宣散,走而不守,功擅宜阳行阴。本证以气滞为主,脾虚次之,故方中消滞用的厚朴、生姜、半夏用量远大于培中之人参、甘草的用量,寓治标宜急,治本宜缓于其中。

太阳病,发汗是正治之法。但是发汗也应根据患者各人感邪轻重及体质不同而有缓峻之别,医者当掌握发汗尺度,以防汗出太过不及。否则表证虽解,但是可能因过汗阳气大伤形成变证,例如《伤寒论》第82条真武汤证。

2 汗不得法阴阳两伤

清代吴瑭说:“汗也者,合阳气阴精蒸化而出者也。”若汗不得法,不仅会出现单独的损伤阴液或耗伤阳气,而且也会阴损及阳,阳损及阴,出现阴阳俱损的情况。

如《伤寒论》第29条:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”阴阳两虚之人外感风邪,正治当为扶正解表,表里同治。医者未明其理,不顾里之阴阳俱亏,妄用辛温发汗之桂枝汤,致使阴阳更虚。仲景给予甘草干姜汤扶其阳,芍药甘草汤酸甘化阴,柔筋缓急。

汗出主要依赖阳气的调控,阳气正常则汗出正常,阳气充足可固摄人体津液,不致使汗出过多,开合适度。汗出过多亦可损耗人体的阳气,形成阴阳两虚。此时阳虚不能固摄津液,用附子固阳摄汗,汗既可止,也可防止进一步损耗人体阳气。例如《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”本证亦属阴阳两亏,但主要病机在于阳虚不固,而阴液亏耗是阳虚汗漏所致。故治疗时仲景以固阳解表为主,是为治本之道。

《伤寒论》第68条:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”也是汗不得法所致阴阳两虚的证候。此处病不解,并非表证不解。因为发汗后恶寒加重,又不加头疼发热脉浮等症。从“虚故也”和“芍药甘草附子汤主之”看,此时当为阴阳两虚。本条叙证简略,只有阳虚失温反恶寒见症,结合第29条和第60条,此证还当有脚挛急等阴虚失养的症状。对于该证的治疗仲景给出了芍药甘草附子汤,方中附子补火助阳和甘草辛甘化阳;芍药甘草两味药酸甘化阴,三药合用,阴阳双补。

从第20条、第29条、第68条来看,三者均为太阳病汗不得法所致阴阳两伤,阴阳两虚者,病情复杂,治疗时当分清主次,随证治之,第20条以阳伤为主要病机,可只扶阳;第29条阴阳损伤俱重,且为三者中所伤最重者,可先扶阳再扶阴;第68条阴阳俱伤,所伤者轻,可阴阳兼顾。

3 汗不得法伤气阴

若病人素体阳热偏盛,或夹有里热,大汗出后,出现热盛气阴两伤证,例如《伤寒论》第26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”陈修园在《伤寒论浅注·辨太阳病脉证篇》中讲:“服桂枝汤,当取微似有汗者佳。今逼取太过,则大汗出后,阳明之津液俱亡。”本证乃因汗出太过,表虽解,但热未除,病转入阳明,阳明里热炽盛,燔灼元气津液。故方中以知母石膏清热养阴补水之源,再加人参甘草益气养阴。身疼痛为太阳病中常见症状,常随发汗而解,也有汗后身疼痛不解或反而加重者。如《伤寒论》第62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”本证汗后脉象沉迟,为气血不足,营阴耗伤所致,身疼痛不解于气营耗伤,经脉失养有关。

4 汗不得法伤胃阴

《伤寒论》第71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。”汗液源于中焦脾胃运化所生之精,汗出太过,其源易伤。故胃中津液干枯,口干舌燥,欲得饮水。烦躁不得眠者也因胃中津伤。

5 结语

现代医学研究认为:出汗可排泄人体废物,汗液的主要成分是水、氯化钠、硫、钾及尿素,促进这些物质的排泄,可以加强机体的新陈代谢,特别是对肾炎的病人,通过发汗可以排除部分尿素而有利于酸性代谢产物的排出[3]。仲景使用汗法极为慎重,他在《伤寒论》中提出了全身微汗出的发汗原则,阐述治病分先后,汗法讲究中病即止,并详细介绍了汤药服法及护理等,法度严谨。仲景又于《伤寒论》中详列汗不得法伤正的变证及其救治对策,以便警示后学,指导医者及时正确救治患者,同时使得汗法更加系统完整。

汗为五液之一,属于津液的一部分。人体的津液来源于中焦水谷,由脾胃运化所成,《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”《素问·阴阳别论》:“阳加于阴谓之汗。”是说汗是由阳气蒸化人体津液所化,津液须从玄府达于体表而形成,阳气控制玄府的开合。汗的形成和阴阳、五脏等关系密切,汗不得法时也必然造成对它们的损害,故临床上不可简单地认为汗后“伤阴”或“伤阳”,应根据汗后具体症状,辨证施治,即“观其脉症,知犯何逆,随证治之”。

[1]潘维.浅议《伤寒论》中太阳病误汗证治[J].中医研究,2003,16(6):11.

[2]熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社,2008.

[3]李艳梅.关于汗出生理病理的探讨[J].天津中医学院学报,1987,(3):6 -8.

R222

A

10.3969/j.issn.1001 -6910.2012.09.002

1001-6910(2012)09-0004-02

轩丽勇(1985-),男,河南临颍人,硕士研究生,研究方向:《伤寒论》六经辨证理论及方药临床应用研究。

谢忠礼,副教授,河南中医学院,ramboxzl@yahoo.com.cn

河南省高等学校青年骨干教师资助计划 (编号03104042)

2012-05-10

(编辑 张大明)

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