论阳明病的实质及临床运用

伍小红

(广汉市中医院，四川广汉 618300)

论阳明病的实质及临床运用

伍小红

(广汉市中医院，四川广汉 618300)

当机体感受外邪后，邪气内犯阳明，正气奋起抗邪，邪正剧争的病理阶段称为阳明病，具有火热炽盛、热盛伤津的特点，阳明病无虚寒证。阳明病可分为以下2类：一是无形邪热弥漫某些脏腑经络所致者，二是无形邪热与有形病邪相结合阻滞于某些脏腑经络所致者。其总的治则为清热逐邪、保存津液，新的定义扩大了阳明病的范围，为部分疑难杂病的治疗提供了新的思路。本文从病机着手探讨阳明病的实质，并论述阳明病的代表方白虎汤、三承气汤、黄连解毒汤在临床中的运用，以供同道参考。

阳明病;实质;白虎汤/治疗应用

阳明又称二阳，《素问·天元纪大论》曰：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。”《素问·至真要大论》曰：“帝曰：‘愿闻阴阳之三也何谓?’岐伯曰：‘气有多少，异用也。’帝曰：‘阳明何谓也?’岐伯曰：‘两阳合明也。’”《黄帝内经》按阴阳之气的多少分为三阴三阳，太阳是三阳，阳明是二阳，少阳则是一阳，这是从正气的角度来划分的。张仲景借用三阴三阳的概念来命名伤寒中六个不同的病变层面，也包含了三阴三阳正气的多少和病变部位的区别，但更侧重于邪正的胜负及其变化。换言之，将基本病机相同或相近的病证归纳为一经的病证，从而将外感病分为六经病来辨证论治，使其纲举目张，有章可循。因此，笔者认为以病机特点为核心来研究六经病最能接近张仲景六经病的实质，而且比以经络、脏腑，及其气化为核心能更好地指导临床的辨证论治。笔者从病机着手探讨阳明病的实质如下。

1 阳明病的实质

阳明病的来源一般有3个途径：可以从太阳病、少阳病传变而来，也可因外邪直中阳明而发病。《伤寒论讲义》［1］179条中关于三阳明的争议历来不断，如肖相如［2］云：“形成阳明病的共同基础是‘胃家实’，‘胃家实’而感受寒邪则形成太阳阳明;‘胃家实’而感受热邪则形成正阳阳明。”罗凤岩等［3］认为：从引起三阳明的3条途径来说，一是太阳阳明因发汗太过，邪从太阳传入阳明胃腑所致的脾约证;二是少阳阳明，为汗、下、吐误治所致阳明腑证;三是正阳阳明，为“胃家实”本经的阳明腑实证，以痞、满、燥、实各有轻重而现于临床。三阳明提示阳明病有不同的来源，但不应该理解为太阳阳明就是脾约证，正阳阳明就是阳明腑实证。杨殿兴等［4］指出：“阳明病3个成因所形成的证候，应结合临床实际进行理解，不要刻板教条，应互文见义。”说明阳明病可以从太阳病、少阳病传变而来，也可因外邪直中阳明而发病，脾约证只是太阳阳明病的一个特例。248条曰：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”提示太阳病可以转化为阳明腑实证。181条曰：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明。”表明太阳病治疗不当可转化为阳明病，非仅脾约证一端。

阳明病的病因不仅是风寒，有寒也有温，包括风寒、风热、湿热等，如茵陈蒿汤证就是湿热郁滞所致。《伤寒论讲义》［1］明确指出：“《伤寒论》主要是讨论广义伤寒，以六淫为病因，并结合内外致病因素来讨论病机、病证、治则。”张正昭［5］认为：《伤寒论》所论之“伤寒”，不仅包括风寒之邪为患，更多地包括着各类温热病;因此，应把《伤寒论》作为一部广义的经典外感病学。阳明病的病因可为风寒，但阳明病无寒证，这是由其病机特点决定的。笔者认为阳明病不可分为虚寒证和实热证两大类［6］，阳明病从八纲辨证来看属于里热实证，不存在虚寒证，191条及243条所言阳明中寒证虽然从经络脏腑来看其病位涉及阳明，但其病机特点已经不属于阳明病，应归属于太阴病等以里虚寒为特征的三阴病。

阳明病不局限于胃肠等脏腑及手足阳明经，病变可涉及多个脏腑经络，正如时振声［7］所指出：《伤寒论》的六经辨证是从大量的临床实践中，以阴阳相互消长来说明急性热病的动态变化，正邪之间的斗争反映了阴阳消长的变化，同时贯穿于整个急性热病的全过程。笔者并不否认六经有其脏腑、经络的物质基础，但由于急性热病是一个全身性的感染性疾病，因此不宜单独局限在某个脏腑或某条经络的损害上来看问题，这样似乎更能全面地反映出急性热病的辨证规律。从白虎汤广泛用于各种急性热病的治疗可以看出，阳明病的病位不仅仅限于手足阳明经范围，如郭子化［8］采用白虎汤加味治乙脑，潘泰阶等［9］用该方治疗肺炎，陶君仁等［10］采用该方加减治疗伤寒、副伤寒等。从卫气营血来看，阳明病主要为气分病变，可侵犯及营分，但仍以气分为主，否则就不是阳明病的范畴。219条曰：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。”提示无形邪热充斥气分为主，已波及营分。

关于阳明病的分类，杨殿兴等［4］认为：首先分为阳明病本证与阳明病兼变证。阳明本证分为阳明热证与阳明实证，阳明热证不仅指白虎汤证及白虎加人参汤证，还包括热郁胸膈的栀子豉汤证及阳明热炽津伤水停的猪苓汤证，腑证则以三承气汤为代表方。笔者认为，阳明病可分为以下两类：一是无形邪热弥漫某些脏腑经络所致者，如栀子豉汤证及白虎汤证;二是无形邪热与有形病邪相结合阻滞于某些脏腑经络而致者，如与饮食积滞、大便干燥、痰饮、瘀血等结合而致病。如热邪与水饮互结于胸胁的大结胸证，以及痰热互结胃脘的小陷胸证，邪热与瘀血互结蓄于下焦的桃核承气汤证，均应归属于阳明病。两类阳明病均为里热实证。

综上所述，据病机特点，阳明病可定义为：当机体感受外邪后，邪气内犯阳明，正气奋起抗邪，邪正剧争的病理阶段称为阳明病，具有火热炽盛、热盛伤津的特点。火热炽盛以发热重，不恶寒，汗多，脉洪大，舌苔黄为主要表现;热盛伤津，主要是火热煎熬，耗伤津液;或迫津外泄，可兼有气的损伤，但后者一般轻微。阳明的阳气较太阳弱，但阳明病非虚损性病变，只是有气血津液的轻微亏耗，仍属“邪气盛则实”的实证范畴，所以阳明病无虚寒证。阳明病因为无形邪热弥漫不同脏腑经络，以及无形邪热与饮食积滞、痰饮、瘀血等有形病邪相结合阻滞于不同脏腑经络而表现各异，证候多端，但病变以气分为主。

2 临床应用

据阳明病的病机特点，阳明病总的治则为清热逐邪、保存津液。杨殿兴等［4］指出：“阳明病本证的治则主要是清、下两法。清下实热、保存津液为阳明病里热实证的治疗原则。”《汤证新编》［11］总结其为清热通腑。从扩大的阳明病来看，清热解毒、清热通腑、清热除湿、清热化痰、泻热逐水、泻热逐瘀等均属阳明病的具体治法。

2.1 扩大阳明病的范围

依据新的阳明病定义，阳明病的表现不局限于胃与大肠2经，可表现在全身上下内外。如湿热郁于肺胃气分所致湿疮、面游风、粉刺，湿热或风热郁于头面、胸背或肢体所致丹毒、痄腮、蛇串疮，肝胃热毒所致乳痈，脾胃郁热所致口疮、乳蛾，以及无形邪热或有形邪热与痰湿、瘀血等互结，内扰脏腑、清窍所致不寐、消渴、头痛、眩晕、耳鸣、鼻渊、咳嗽、哮证、呕吐、胃痛、淋证、癫痫、血证等病证，均可归属于阳明病，而依据阳明病的病机特点来辨证论治。

2.2 阳明病代表方的运用

白虎汤是治疗无形邪热炽盛而充斥表里的阳明热证的代表方，体现了清热以存津液的治法，但此方只适用于单纯火热为患的患者，若兼夹湿邪、风邪等则应加味治疗，如《证治准绳》治温邪夹湿，以白虎汤加苍术即是一例。此外，因阳明病范围广泛，涉及脏腑不一，故同时还应根据脏腑部位的不同而加味为宜。如邪热在肺经，则宜加清肃肺气之品，如杏仁、瓜蒌、黄芩之类。《外台秘要》黄连解毒汤虽非经方，但可以视为阳明热证的另一代表方。该方泻火解毒，主治一切实热火毒，三焦热盛之证。此处之毒是指“六淫之邪蕴结体内久而化火成毒和疫疠之毒”［12］，较之白虎汤证火热更重，且上炎之势更甚，故治之以大苦大寒之剂，直消亢盛之火。如果将白虎汤、栀子豉汤等视为阳明热证的轻症用方，那么黄连解毒汤就可视为阳明热证的重症用方。该方运用时若火热已伤津，也应酌加甘寒生津之品，如生地黄、玄参、麦冬等。

三承气汤作为阳明实证的代表方，体现了清热通腑的治则。临床应用时应注意以下4点：①在阳明热证不提倡早用下法。②无论病邪性质如何，只要形成阳明腑实证，即可用承气汤之类下之。湿温病中若形成阳明腑实证，也可用下法。湿温病“三禁”是就湿温病初期而言。③随病邪兼夹不同而加减运用。如夹湿邪则应加清热除湿之品，如黄连、虎杖、鱼腥草等，夹瘀血时应加活血化瘀之品，如桃仁、赤芍等。顾伯华［13］治疗肠痈使用大承气汤时，多加红藤、蒲公英清热解毒，兼瘀血时多加牡丹皮、生地黄等凉血化瘀，体现了随证治之的原则，提高了临床疗效。④随病变脏腑的不同而配伍不同。如邪犯肺胃所致阳明腑实证，可仿宣白承气汤，在承气汤中加清肺肃肺之品以加强疗效;邪犯肝胆肠胃，可仿大柴胡汤，在承气汤中加疏肝清肝之品。

2.3 指导疑难杂病的治疗

因为阳明病可涉及五脏六腑，表现各异，变化众多，故一些疑难杂病可以按阳明病辨证论治，采用清、下等治法，可收较好的疗效。裴永清［14］指出：“阳明主面，治面要取阳明。”采用清阳明郁热法治疗面部座疮、酒渣鼻等，疗效甚佳。他曾治疗某患者，女，6岁，面赤如涂丹，伴傍晚时发热，病已3 a，诊断为远心性环状红斑症、急性发热性嗜中性白细胞增多症，医治无效;症见患儿面部通红如丹，便秘，舌尖红绛苔黄，脉弦滑数;辨证为阳明胃肠积热郁蒸于阳明经脉，投以调胃承气汤加大青叶，3剂见效，后以调胃承气汤合升阳散火汤治之而病愈。陈潮祖［15］指出：病理性肥胖可因中焦阳气亢盛，脾胃积热所致，治疗当以清阳明实热为主，白虎汤合增液承气汤为主方。

3 小结

综上所述，阳明病是机体感受外邪后，邪气内犯阳明，正气奋起抗邪，邪正剧争的病理阶段。其病机特点有以下3方面：①其为外感病，病因不仅是风寒，有寒也有温，包括风寒、风热、湿热等;②属里热实证，具有火热炽盛、热盛伤津的特点，阳明病无虚寒证;③阳明病不局限于胃肠等脏腑及手足阳明经，病变可涉及多个脏腑经络，表现各异，变化多端。阳明病可分为以下两类：①无形邪热弥漫某些脏腑经络所致者;②无形邪热与有形病邪相结合阻滞于某些脏腑经络而致者，如与饮食积滞、大便干澡、痰饮、瘀血等结合而致病。阳明病总的治则为清热逐邪、保存津液。白虎汤、三承气汤、黄连解毒汤是阳明病的代表方，可在临床中随证治之，加减应用，不应局限于《伤寒论》的条文。临床运用的要点在于抓住阳明病的病机特点，只要其病机特点吻合，就可用阳明病的治法随证治之，疑难杂病也不例外。

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R25

A

10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.003

1001－6910(2012)09－0006－03

2012－05－08;

2012－06－04

(编辑 马 虹)