慢性硬膜下血肿手术治疗68例分析

凌国锋 赵二勤 卜俊辉

1）河南漯河市中心医院脑系科 漯河 462000 2）河南西华县人民医院脑外科 西华 466600

2007－01—2012－05收治68例慢性硬膜下血肿，现将其治疗方法及疗效报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组共68例，男53例；女15例；年龄18～92岁，平均69岁。有明确外伤史者40例，无明显外伤史者28例。既往有高血压史16例，脑梗死6例，糖尿病5例，慢性肾功能不全1例。有症状至住院时间3d～3月。

1．2 临床表现 头痛56例，头晕59例，呕吐者9例，伴有肢体瘫痪者29例，肢体间断抽搐者8例，肢体乏力13例，言语不利11例，智力障碍者6例，锥体束征阳性30例。临床症状进行加重者63例，临床症状无明显进展者5例。

1．3 影像学检查 68例患者均行颅脑CT或MRI检查确诊，均为幕上血肿。其中双侧8例，余均为单侧。血肿分布额顶部21例，额颞顶部16例，余为分布于额颞部、额顶枕部、顶枕部。颅脑CT示血肿为低密度影者27例，等密度影者31例，混杂密度影10例，其中伴有钙化者4例。MRI检查者28例，血肿呈T1低信号，T2高信号，其中可见10例包膜明显增厚，血肿腔内见不均匀分隔影。

1．4 治疗方法 根据患者自身条件并结合影像学检查选择钻孔引流或者开颅血肿清除不同的手术治疗方式。68例中，行钻孔引流手术者60例，其中单侧52例，双侧8例，单孔引流57例，3例单侧行双孔引流术，8例开颅行血肿清除及包膜清除术。

2 结果

钻孔引流手术60例中，56例临床症状明显改善，无明显变化者2例，引流管插入脑内致对侧肢体轻度偏瘫1例，并发对侧急性硬膜下血肿1例，行开颅血肿清除术后恢复良好。8例开颅行血肿及包膜清除术中仅1例因继发脑梗死家属放弃进一步治疗，余均恢复良好7例。术后2～3d行头颅CT复查示，开颅血肿清除术患者的血肿消失完全，钻孔引流者6例有残留，余均有不同程度的硬膜下积液，有少量颅内积气11例，脑脊液漏1例。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是指头部外伤3周后出现血肿症状者，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜，常见于老年人，占各种颅内血肿的10%，双侧血肿的发生占10%左右［1］，本组双侧血肿8例（11．8%），基本与上述报道相符。慢性硬膜下血肿可无明确的头部外伤史或仅有轻微的头部外伤史，本组有明确外伤史者40例，无明显外伤史者28例。血肿大多位于大脑表面，额顶部最为常见。由于大多数病人为老年人，脑萎缩明显，导致蛛网膜下腔扩大，脑表面进入上矢状窦的桥静脉容易破裂出血。出血机制有渗血学说及桥静脉断裂学说。关于慢性硬膜下血肿逐渐增大的原因，目前多倾向于血肿壁层包膜中含有大量嗜酸性粒细胞，当细胞分裂时，脱落的颗粒基质中含有纤维蛋白溶解酶原，从而激活纤溶系统，诱发慢性出血［2］。另外男性病人较多的原因不排除户外活动有关系。

慢性硬膜下血肿临床症状表现差异较大。较为常见的或者出现较早的症状是：表现为头痛、头晕、恶心、呕吐的颅内压增高症状。其次部分病人表现为精神症状的出现及智力改变。另外局灶症状如肢体间断抽搐者，肢体乏力，言语不利等也是就诊原因。较少病人症状轻微，甚或无明显症状，CT／MRI检查意外发现。总之，对于患者出现神经和精神症状等应多方面考虑，及早行CT或MRI检查，明确诊断，以减少本病的误诊率［3］。

慢性硬膜下血肿如出现临床症状，保守治疗无效，手术治疗恢复较好。

慢性硬膜下血肿治疗首选治疗方案仍是钻孔引流术，但是对于颅脑CT提示血肿呈混杂密度影且包膜增厚尤其是明显分隔或伴有钙化者，如身体条件许可应选择行开颅血肿清除并包膜切除术，才能获得满意效果。本组中颅脑CT提示血肿呈混杂密度影者10例，并经颅脑MRI检查提示：血肿呈T1低信号，T2高信号，包膜明显增厚，血肿腔内见不均匀分隔影。其中8例行开颅手术治疗，术后早期CT复查，开颅血肿清除术者患者的血肿消失完全，1例并发脑梗死家属放弃治疗，余7例恢复良好，达到治愈疗效。另外2例，因身体原因局麻下行钻孔引流术，短期症状明显改善，术后复查CT均有血肿残留及少量积液。3月后复查颅脑CT提示，1例为硬膜下积液，1例血肿复发，家属未作进一步处理。开颅血肿清除及包膜清除术中，对于粘连紧密包膜可留小片包膜，不必追求完全切除包膜，同时对于视线不能达到的包膜也不勉强追求全切除，避免包膜切除术后渗血形成硬膜下血肿。必要时可应用显微镜进行手术处理。

同时笔者认为选择正确的手术方式及术后正确的体位管理及补液处理均为患者顺利康复提供了保障。对于单孔引流术，钻孔后如果骨质较厚，可以应用咬骨钳咬除颅骨外板少许形成斜坡，或者行骨孔稍扩大，及硬脑膜切开至骨孔边缘或电灼硬膜使硬膜裂口足够大，置引流管较易进入，且冲洗液体及絮状物更易排出，再者留置脑室引流管时如脑组织膨起较好，应注意避免引流管置入脑组织内，造成医源性脑损伤。本组1例引流管留置脑内造成患者肢体对侧轻瘫，原因考虑患者骨孔较小及顶枕部骨质较厚，且术中脑组织膨起较好，脑室引流管管质较硬，置入后造成不应有的脑损伤。切开硬膜及包膜后，可应用手指封堵裂口，缓慢放出血肿，避免突然减压，脑组织移位，桥静脉断裂，对侧出现血肿等。本组1例并发对侧急性硬膜下血肿行开颅血肿清除术后恢复良好。考虑患者对侧继发出血原因为硬膜切开后，放出血肿过快突然减压所致。

另外笔者在钻孔引流术的患者中，1例术中应用较冰凉盐水冲洗后，患者48h后清醒，行CT检查未发现明显异常，考虑冰盐水导致脑部血管痉挛，并给予抗血管痉挛药物应用及扩容等处理后恢复良好。同时术中可以调整头部使骨孔置于最高位，冲洗结束后腔内充以生理盐水既可以防止颅内压骤降，亦能充分排净颅内积气，这样既可以避免皮层受刺激诱发癫或寒战，又可以防止气颅［4］。

对于血肿范围较广，额颞顶枕部血肿，笔者在早期担心冲洗不能完全，行双孔冲洗引流3例，获得满意效果。后对于范围较广的血肿行单孔冲洗引流，应用10F较为柔软的细尿管，置入血肿腔冲洗引流，留置引流管更换为14F脑室引流管，也能达到满意效果。但是脑室引流管仍应选择较为柔软的引流管，避免置管中造成不必要的损伤。本组1例术后出现脑脊液漏者，追忆原因术中没用10F较为柔软的细尿管，尽管骨孔扩大，因应用较硬质脑室引流管多方向冲洗造成蛛网膜损伤，术后引流液较多，为明显大量脑脊液。尽管及时拔除引流管，仍从切口漏出脑脊液，给予再次切口消毒、紧密缝合，预后尚好。同时患者术后仰卧头非抬高位或者患侧卧位，多饮水，适当补液均有利于脑组织膨起，以利于恢复。

［1］吴承远，刘玉光 ．临床神经外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2004：170－173．

［2］王忠诚 ．神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，1998：336－338．

［3］王凤鹿，王青浩，任宏远，等 ．高龄患者慢性硬膜下血肿手术治疗68例［J］．中国临床神经外科杂志，2010，15（9）：559．

［4］王亚军，袁宏 ．扩大钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿137例［J］．中华神经外科杂志，2011，27（5）：548．