手足口病并发病毒性脑炎临床特点分析

李 慧 安新江 牛 玲 王海龙

江苏徐州儿童医院内科 徐州 221006

手足口病是肠道病毒感染引起的儿童常见传染病，近几年肠道病毒71型（EV71）导致的手足口病在全国范围内流行，EV71感染易累及中枢神经系统，发展成为重症病例，其中少部分病情进展急剧，出现神经源性肺水肿，救治困难，病死率高。分析手足口病并发病毒性脑炎临床特征，进一步探讨其病理机制和疾病发展规律，早期发现危重病例预警指征，提前干预治疗，可提高疗效，降低病死率。现将我院近年收治的389例手足口病并发病毒性脑炎患儿临床特征及治疗结果回顾如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 诊断标准：依据卫生部手足口病诊疗指南（2010年版）临床诊断标准，389例均为我院2010－03—2012－03收治的手足口病合并中枢神经系统感染的患儿，男274例，女115例，年龄6月～13岁9月，其中6个月～1岁79例（20.3%），1～3岁241例（62.0%），3～6岁50例（12.9%），＞6岁19例（4.9%）。年龄10月～5岁2月，中位年龄1.6岁。

1.2 临床特征

1.2.1 发热及皮疹：所有病例均有发热，在起病1～7d出现，86.9%病例发热出现在起病3d之内。体温37.8°C～40.6℃。热程2～7d，出现发热至确诊中枢神经系统感染时间为0.5～4d，中位数2.5d。患儿皮疹分布在手、足、口、臀部、躯干及四肢一个或多个部位，口腔黏膜呈疱疹或小溃疡，躯干部位数量不等，形态为椭圆形或圆形的斑丘疹或疱疹，部分病例皮疹不典型。

1.2.2 神经系统症状：精神差嗜睡87.4%，激惹肢体抖动74.5%，嗜睡激惹交替出现41.6%，出现呕吐58.9%，共济失调32.4%，眼凝视占11.2%，眼颤9.8%，肢体肌张力减低25.7%，脑膜刺激征阳性50.9%，腱反射亢进62.0%，减低16.9%。

1.2.3 危重征象：出现高热不退，昏迷、抽搐，呼吸困难，节律不整，发绀，血性泡沫痰，心率增快，血压增高，四肢发花，外周循环不良等症状为危重症状。

1.3 辅助检查 全部病例有WBC计数增高，CRP增高245例（63.0%），血糖增高22例（5.7%），心肌酶谱多为LDH，CK轻度增高，脑脊液异常367例（94.3%），细胞数在21～569×109／L，蛋白轻度增高，糖及氯化物正常。脑电图异常283例（72.8%），表现为背景慢波增多，部分合并出现棘波和尖波。29例行头颅核磁扫描26例见脑干及周围、脊髓异常。

1.4 治疗方法 （1）密切监护神智、体温、心率、血压、呼吸节律等生命体征。（2）所有病例给予抗病毒治疗，常规甘露醇降颅压，地塞米松应用。丙种球蛋白球1g／kg静滴连用2 d，米力农、硝普钠控制交感兴奋，维持血压、心率稳定。根据血压、心率监测结果和外周循环情况酌情应用血管活性药。（3）符合通气指证者及时机械通气，调整通气条件，控制肺水肿。

2 结果

389例手足口病并病毒性脑炎治愈，死亡2例，死亡原因为神经源性肺水肿心肺衰竭。

3 讨论

近年来手足口病在我国流行，病原主要是EV71和Cox－A16，而造成重症病例的病原多为EV71［1］。手足口病的临床特点和预后与致病病原的特征密切相关。EV71具有明显的神经嗜异性，较一般的肠道病毒更易侵犯中枢神经系统，特别易累及脑干及周围，并可通过特殊机制引发严重并发症神经源性肺水肿。目前临床上将手足口病分为四期，累及中枢神经系统属于第二期，即为重症病例，是手足口病病情恶化的启动阶段，而进入第三期后病情进展迅速，出现神经源性肺水肿，神经源性肺水肿多是在病程中突然发生，出现后病情急剧变化，往往难以逆转疾病的进展，救治困难 ，病死率非常高。因此掌握手足口病合并病毒性脑炎的临床特点及发展规律，及时采取各种积极措施阻断向危重症发展进程是提高疗效，降低病死率的关键。

手足口病多累及5岁以下儿童，本组患儿年龄中位数为1.5岁，3岁以下占82.3%，年龄＜3岁是重症病例的高发人群，对这一年龄段患儿应在诊治过程中给予足够关注。发热是手足口病发展成为重症病例即并发病毒性脑炎的主要症状，从本组病例总结看，发热至确诊0.5～4d，平均2.5d，都在病程早期，少数病例进展迅速，出现发热数小时即发展为病毒性脑炎阶段，因此，对发热病程在4d内患儿要严密观察病情变化，特别是反复发热不退或持续高热，伴有精神症状者。

皮疹是手足口病特征性的症状，但当皮疹形态和出疹部位不典型时极易误诊，因此在流行季节流行地区对发热患儿应仔细体检，特别是伴有神经系统症状时更应仔细区别，防止漏诊误诊。

合并病毒性脑炎的患儿精神改变是比较突出的症状，87.4%出现精神差、嗜睡，约有半数（48.6%）会出现呕吐及脑膜刺激征阳性。对于发热的手足口患儿，应密切观察神经系统症状体征，完善相关辅助检查。手足口病合并中枢神经系统感染除与一般肠道病毒导致的病毒性脑（膜）炎有类似的症状外，其临床上还有一些明显的特征。患儿激惹惊跳症状大多比较显著，即使在嗜睡状态下也常合并激惹。表现为对声音、风等外界刺激敏感，易出现激惹惊跳症状，部分患儿伴有共济失调，患儿出现站立、行走不稳，肢体震颤。我们观察发现，抖动也是一个比较突出的症状，约有半数的合并病毒性脑炎患儿出现抖动。抖动是脑干受累最常见的初始症状和客观依据。国内有研究认为，EV 71感染导致的手足口病合并中枢神经系统感染的高危因素中，肢体抖动具有最大相对危险度［2］。在手足口病并发病毒性脑炎的患儿临床表现中，自主神经改变应特别引起重视。当自主神经受累时会出现非颅高压性呕吐、心动过速、血压变化及肠蠕动异常等，这种呕吐并非颅高压所致，基本不伴头痛或前囟饱满紧张等颅内压增高征象，而是脑干功能异常的表现，部分患儿往往呕吐后即迅速出现肺水肿和血压升高，心动过速一样，都是强烈提示病情变化的信号，应及时果断处置。部分患儿在病程中还会出现呼吸节律改变，双吸气等，也提示病变可能累及延髓呼吸中枢。而值得注意的是病毒性脑干脑炎意识改变轻重不一，且其严重程度与发生神经源性肺水肿的可能性并不平行。有相当部分患儿（79.9%）在整个病程中意识状态改变仅表现为易激惹或精神差，甚至直至肺出血期神智仍然清醒，提示不能以单以意识状态判断患儿病情的危重。

所有这些症状上的特殊性，与病变累及的部位相关。研究发现EV71型感染中枢神经系统以脑干受累最常见，脑干中EV71型抗体滴度远高于小脑和大脑［3］，由于EV71的病理靶区主要在脑干及其周围，临床出现惊跳、共济失调时提示脑干及周围受累，而脑干脑炎是导致神经源性肺水肿的病理基础，脑干及周围受累症状的出现，预示神经源性肺水肿出现的几率增大，此时是控制病情进展的关键时期，应积极采取相应治疗措施，应用甘露醇等有效降低颅内压，静脉应用大剂量丙种球蛋白阻断控制炎症反应，阻断病情进一步发展。

神经源性肺水肿是手足口病最凶险危重的并发症。少数患儿病后1～3d突然出现呼吸困难、节律不整、三凹征、发绀，并伴有面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高，口鼻涌出粉红色泡沫痰或血性分泌物，双肺出现大量湿啰音，SPO2和PaO2进行性下降。NPE起病急，治疗困难，病死率很高。由于NPE早期仅表现为心率增快、血压升高、呼吸改变等非特异性表现 ，早期易被忽视。待出现呼吸困难、低氧血症 ，双肺出现干湿性啰音、粉红色泡沫痰或胸部X线出现大量渗出性变化时 ，已为时已晚。所以应早期识别危重病例，及时控制交感神经兴奋，维持血压、心率稳定，并尽早气管插管、呼吸机正压通气，控制肺水肿 。

统计本研究中并发病毒性脑炎的手足口病患儿辅助检查发现，外周白细胞显著增高，中性粒细胞占优势，反映炎症程度的CRP明显增高。虽然手足口病是病毒感染性疾病，但外周血象一旦表现严重感染的特征，多已发展成重症病例阶段。有研究发现，脑干脑炎组血WBC计数明显高于对照组，这是EV71型脑干脑炎另一显著特点［4］。脑脊液检查是及时确诊中枢神经系统受累及的主要手段，鉴于此病累及中枢神经系统几率较高，一旦出现临床指征，特别是对于出现脑膜刺激征的患儿，应尽早检查，早期诊断，及时给予相应治疗。脑电图对于脑实质损害有重要的参考价值，而核素扫描对判断脑干及脊髓病变有较大的意义，由于病毒可不同程度累及脑膜、脑实质特别是脑干、脊髓等一个或多个部位，应根据不同情况，酌情选择不同检查手段，以对病情程度及分期准确判断。本研究心肌酶检查显示，患儿心肌酶谱大多轻度增高，即使危重病例CK－MB也在大多在正常范围，不支持患儿肺水肿为心源性休克所致，证实此病机制特殊，肺水肿是由于脑干血管中枢受损，引起血流动力学急剧变化，植物神经功能紊乱，通过复杂机制导致的神经源性肺水肿［5］。

因此，病毒性脑炎在手足口病程中是一个向危重症发展的重要阶段，由于EV71的特性，在病程中出现脑干及周围受累的症状和体征是比较突出的特点，对于手足口病合并病毒性脑炎的病例，一旦出现提示脑干受累的表现时，应密切关注危重病例预警指证，完善相关辅助检查，判定病情不同病程分期，及时给予降颅压，合理应用激素、丙种球蛋白抑制炎症，阻断交感兴奋引起的血压、心率变化，机械通气等治疗措施，将患儿病情控制在肺水肿发生之前或初始阶段，才能降低病死率，提高救治成功率。

［1］ Chang LY，Huang LM，Gau SS，et al.Neurodevelopment and cognition in children after enterovirus 71infection［J］.N Engl J Med，2007，356（12）：1 226－1 234.

［2］ 刘映霞，周伯平.肠道病毒71相关性手足口病新进展［J］.中华实验和临床感染病杂志，2010，4（1）：71－75.

［3］ 杨凌，胡景伟，周忠蜀.肠道病毒71型感染与手足口病中枢神经系统损害［J］.实用儿科临床杂志，2008，23（22）：1 782－1 785.

［4］ 薛宁，刘化英，王纪文.肠道病毒71型感染脑干脑炎20例［J］.实用儿科临床杂志，2010，25（22）：1 741－1 743.

［5］ Nolan MA，Craig ME，Lahra MM，et al.Survival after pulmonary edema due to enterovirus 71encephalitis［J］.Neurology，2003，60（10）：1 651－1 656.