急诊手术治疗脑动静脉畸形出血26例分析

矫永庆 吴文霄 徐英辉 张 波 邹立君 冷晓磊

1）辽宁大连市第三人民医院 大连 116000 2）大连医科大学附属第一医院 大连 116000

脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformation，CAVM）并出血是神经外科常见急症之一，我科2008－09—2011－11共收治26例CAV M并出血病例，均急诊在显微镜下行血肿清除和CAV M一期手术切除获得良好效果。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例中男15例，女11例，男女比为1.36∶1；年龄10～20岁3例，21～40岁18例，40岁以上5例，平均（31.7±5.2）岁。其中有头痛史10例，癫史2例，高血压史2例，发病前无明显诱因者12例。

1.2 临床表现 均急性起病，发病至就诊时间0.5～6.0 h，平均为（4.0±3.1）h。均以颅内出血为主要表现，高颅压表现8例，意识障碍10例，高颅压并意识障碍8例。入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分：3～5分5例，6～8分12例，9～12分9例。一侧瞳孔散大者9例，双侧瞳孔散大者3例。有不同程度的一侧肢体活动障碍14例。

1.3 影像学检查 所有病例均行头部CT检查，发现出血量较大，常规加做CTA检查并三维成像处理，出血量在15～80 mL，额叶5例，颞叶6例，顶叶5例，枕叶3例，丘脑及基底节区5例，小脑出血2例。其中破入脑室2例，伴蛛网膜下腔出血4例。26例均行CTA检查显示异常血管影像15例。6例行MRA检查（包括2例小脑出血和4例幕上出血CTA检查供血动脉显示不清）显示畸形血管团5例。7例（包括4例伴蛛网膜下腔出血和3例CTA阴性）行DSA检查，5例确诊为CAV M，其中1例合并动脉瘤。

1.4 治疗方法 所有病人均在入院2～5 h内急诊手术。术前快速静点甘露醇250 mL，以降低颅内压，术中采用控制性低血压，收缩压一般控制在70～90 mmHg。手术入路与相应血肿清除术的入路相同，血肿量大形成脑疝者尽可能去大骨瓣减压。小心切开硬膜，避免损伤附着在硬膜上的引流静脉，切开硬膜后在显微镜下进行手术操作，结合CTA、MRA及DSA分析畸形血管的位置，清除血肿时避开畸形血管团，充分利用清除血肿后的空间，沿血肿壁小心分离寻找畸形血管团。结合造影检查，分清供血动脉和引流静脉后，先夹闭并阻断供血动脉，待畸形血管团切除后，最后处理引流静脉。对于术前未能明确CAV M，术中发现病变范围较大、功能区及脑深部者，清除血肿，银夹夹闭供血动脉及尽量切除畸形血管团止血减压为目的。对于脑室内出血有脑积水形成者，加行脑室外引流。术后常规送神经外科重症监护病房。术后72 h平均动脉压应控制在正常水平，防止再灌注损伤。

2 结果

26例患者畸形血管团切除后取畸形血管团或清除血凝块行病理切片检查，均证实为CAV M，其中合并动脉瘤1例。本组病人除2例术后状态差不能耐受DSA检查，2例不同意DSA检查外，余22例在术后7～14 d行DSA检查，CAVM全部切除14例，部分切除并供血动脉夹闭12例（包括DSA检查发现8例残留和4例未行DSA检查术中判断残留）。对于DSA检查发现残留8例，在术后3个月内行二期治疗。其中二期手术切除3例，外院栓塞术3例，外院伽玛刀2例。随访6个月～1 a按GOS评分，恢复良好12例（46.15%），轻残病例7例（26.92%），重残病例4例（15.38%），植物生存状态1例（3.85%），死亡2例（7.69%）。2例均因脑干功能衰竭分别于术后10 d及14 d死亡。

3 讨论

CAVM是由胚胎时期脑血管发育异常而致的一种先天性疾病，CAV M致颅内出血的发生率较高，Pietot等［1］报道出血发生率为50%，首次出血病死率为10%～15%，出血决定致残率和病死率。CAVM并出血尽早手术可最大限度挽救神经功能的损害，降低病死率的观点已得到神经外科医生的普遍认同。对于出血量较大有明显占位效应，脑室脑池明显受压、中线结构明显移位、意识障碍进行性加深者应急诊手术。急诊手术术前检查及术中如何处理一直困扰着神经外科医生。

3.1 CAVM并出血的急诊术前造影检查 急诊手术在CAV M情况不明确条件下实行，术中可能出现难以控制的大出血，血管处理不当等原因致严重的功能障碍甚至死亡［1］。为了术前尽早明确出血原因诊断，也为手术入路选择及术中处理等提供参考，降低急诊手术的盲目性和风险，我们认为应合理选择术前造影检查。CAV M的诊断主要依靠CTA、MRA及DSA明确，DSA仍然是目前公认的诊断CAV M的“金标准”，CAV M并出血有一定的特殊性，因血肿的存在、畸形血管受压、血管内血栓形成以及自身结构的破坏等原因，即使是DSA检查往往也不能显示，即存在所谓隐匿性血管畸形的可能［2］。DSA因存在有创伤、费用高、危重病人不能耐受等缺点，在急诊术前检查受到限制。本组26例病人中，有7例术前行DSA检查，2例DSA检查阴性，但术中及病理明确畸形存在。对于CAV M并出血的急诊术前检查，笔者总结以下几点经验：（1）对于AV M并出血术前检查，CTA应列为常规检查，CTA与DSA有很高的符合率，并且CTA检查存在扫描时间短，约40 s即可完成，并且安全，无创伤，容易为患者所接受等优点，特别适合CAV M并出血病人急诊术前检查［3－4］。对于临床或CT怀疑CAVM致出血病人，估计出血量大，需要急诊手术者，CT扫描后，直接加行CTA检查。本组病人26例CT扫描后常规加做CTA检查，血管三维成像15例明确畸形血管团，阳性率达57.69%。（2）对于自发性出血合并蛛网膜下腔出血的病人，加做DSA检查，注意有CAV M合并动脉瘤的可能，Mjoli等认为AV M合并动脉瘤病人出血多由动脉瘤破裂引起，这些病人脑内血肿往往伴有较多的蛛网膜下腔出血。本组1例因右额叶出血伴蛛网膜下腔出血入院，CTA怀疑畸形合并动脉瘤，急查DSA证实为CAVM合并动脉瘤。如术前诊断不清，冒然手术，会酿成大祸［1，5］。（3）MRA可显示畸形血管中的异常血管结构且无骨性伪影干扰，对于小脑出血可首选检查。畸形血管团的信号及供血动脉表现为较血肿更高的信号，本组病人小脑出血2例，CTA检查后均行MRA检查，显示CAV M及供血动脉清楚。4例幕上出血CTA检查供血动脉显示不清，3例MRA检查显示供血动脉清晰。

3.2 CAV M并出血的急诊手术方法选择及术中处理 确诊或高度怀疑CAV M并出血的急诊手术，术中可能出现难以控制的大出血、脑肿胀、病灶暴露差、血管处理不当等原因致严重的功能障碍甚至死亡，对神经外科医生来说是一种严重考验，手术方法选择及术中处理的适当，显得尤为重要。笔者总结以下几点经验：（1）确诊或高度怀疑CAV M的脑出血，应根据造影检查提示，开颅时为达到充分显露，骨窗要足够大，既要利于清除血肿，又要使畸形血管团及供血动脉暴露在骨窗范围内。（2）开颅或打开硬脑膜时务必小心，应注意大的引流静脉可能附着硬脑膜或CAV M有来源于硬脑膜上的血管供血，避免引起大出血［6］。本组1例，开颅后发现3条较粗静脉考虑为引流静脉，大骨窗充分暴露并给予保护，清除血肿及切除畸形血管团后处理证实3条均为引流静脉。（3）在显微镜下操作，充分利用好清除血肿后的空间，结合造影检查资料，小心分离寻找畸形血管，分清供血动脉和引流静脉后再进行切除。（4）术中全切或部分切除主要取决于CAV M及血肿的部位、范围、术前诊断是否清楚及术中情况等因素，当然手术者的技巧和经验也很重要。对于术前明确畸形范围小，位于非功能区，手术力争全部切除，本组病人全切14病例中，AV M直径＜3.0 cm 13例，进一步证实了小的CAVM更易引起出血。对于畸形血管团范围大、位置深在、位于功能区或术前诊断不清，术中发现CAV M复杂等情况，不可盲目扩大手术范围，以清除血肿减压，畸形血管团部分切除及夹闭供血动脉止血为目的。术后应常规行全脑血管造影检查，对于残留CAV M，特别是在有血管内栓塞及神经放射治疗等方法来辅助治疗的情况下，做二期处理比较好。本组术中CAV M部分切除10例中，2例术前诊断不清，5例术中发现病变范围较大，3例位于基底节及丘脑区功能区。（5）文献报道CTA可显示血肿与CAV M的关系，并对AVM中流量较小的供血动脉和引流静脉显像较清晰，可以满足急诊手术辨别畸形血管团和血肿关系的要求［4］。在CTA指导下，在清除血肿过程中，可以避免损伤畸形血管团及责任血管。CTA能显示供血动脉，紧急情况夹闭供血动脉止血，待视野清晰，继续切除或终止手术，避免引起大出血。

总之，对于怀疑CAV M合并出血，需要急诊手术的患者，术前常规加做CTA，合理选择MRA及DSA检查。手术力争清除血肿的同时全切畸形血管，对于畸形血管团范围大、位置深在、位于功能区或术前诊断不清及术中发现CAV M复杂等情况，不必强求全切，清除血肿，部分切除和夹闭供血动脉止血减压为目的，对于CAVM残留，二期处理，可降低病死率、致残率，改善患者生存质量。

［1］Pietot L，Cognard，Spelle L.Cerebral arteriovenous malformations：evaluation of hemorr hagic risk and its mordidity［J］.J Neuroradiol，2004，31：369－375.

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［3］Tan XX，Zhong M，Zheng K，et al.Computed tomography angiography based emergency microsurgery formassive intracranial hematoma arising from arteriovenous malformations［J］.Neurol India，2011，59（2）：199－203.

［4］Morgenster n LB，Hemphill JC，Anderson C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorr hage：A guideline for healt hcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association［J］.Stroke，2010，41（9）：2 108－2 129.

［5］Al－Shahi R，Warlow C.A systematic review of the frequency and prognosis of arteriovenous malformations of the brain in adults［J］.Brain，2001，124（Pt10）：1 900－1 926.

［6］Jafar JJ，Davis AJ，Berenstein A，et al.The effect of embolization with N－butyl cyanoacr ylate prior to surgical resection of cerebral arteriovenous malformation［J］.J Neur osur g，1993，78（1）：60－69.