38例蛛网膜下腔出血临床分析

胡 洋 王绍谦 王丽萍 高西平

河南开封市第二人民医院神经内科 开封 475000

蛛网膜下腔出血（SAH）是指颅脑表面或颅脑底部血管破裂，血液直接流入蛛网膜和软脑膜之间腔隙的一种神经内科急危重病症，其病因多为先天性颅内存在的血管瘤、动脉粥样硬化引起的动脉瘤、血管畸形或高血压等引起血管破裂所致，致死率高达25%［1］。现将我院2009—2011年诊治的38例SAH患者的临床资料进行回顾性总结分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 所有病历资料来源于我科2009－01—2011－12诊治的38例SAH患者，男17例，女21例，年龄22～69岁，平均45．5岁。其中高血压史15例，活动状态下发病22例（57．9%），非活动状态发病16例（42．1%）。全部患者均经颅脑CT扫描或经腰椎穿刺术确诊为SAH。

1．2 临床症状 头痛25例，呕吐13例，头晕或眩晕3例，意识障碍4例，颈背或腰痛4例，小便失禁2例，抽搐3例，肢体活动障碍7例，言语障碍5例，精神行为异常1例，肢体麻木乏力6例。

1．3 临床体征 脑膜刺激征阳性15例，病理征阳性12例，眼睑上抬无力2例，饮水呛咳1例，眼活动受限3例，眼对光反射迟钝3例，肌力下降10例，腱反射增强2例，腱反射减弱1例，未见明显体征者2例。

1．4 辅助检查 颅脑CT显示出血者29例，未发现明显异常9例。其中CT发现单侧部位高密度病灶者20例，多部位病灶者9例；颅脑CT未见出血者9例，其后均经行腰穿脑脊液检查，发现血性脑脊液6例，黄变或淡红表现者3例。其中有22例在病情基本稳定后行颅脑CTA检查，发现动脉瘤者14例（36．8%），其中后交通动脉6例，大脑中动脉2例，大脑前动脉2例，颈内动脉部位3例；血管畸形者6例（15．7%），未见明显异常者3例。

1．5 并发症 出现脑积水者2例，再出血者2例，迟发性脑血管痉挛者1例，应激性消化道出血者3例，继发性癫者1例。

1．6 治疗方法 （1）一般治疗方法：让患者绝对卧床休息，且保持病房内环境绝对舒适安静，并避免患者用力及便秘；（2）药物疗法：应用镇静、止血、降低颅内压等药物，把血压平稳控制在合适水平及防治并发症的发生，加强营养神经和对症支持治疗。

2 结果

本组入选38例SAH患者，存活29例（76．3%），死亡9例（23．7%）。

3 讨论

3．1 病因及危险因素 SAH一般包括自发性蛛网膜下腔出血和继发性蛛网膜下腔出血，前者一般是由于多种病因所致颅脑底部或颅脑及脊髓表面血管破裂其血液直接流入蛛网膜下腔所致，其发病原因主要是颅内动脉瘤破裂，其次有脑血管畸形、动脉粥样硬化、烟雾病、颅脑内肿瘤卒中、血液系统疾病、动脉炎性疾病等［2］，其危险因素多为情绪激动、过度劳累、剧烈活动、吸烟及过量饮酒；后者一般指脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔所致，其发病原因多见于外伤等。临床上SAH多见于前者，且女性的危险性较男性高。

3．2 诊断 典型的SAH临床表现为突发的剧烈性头痛、频繁呕吐和颈项强直三大主症，较易想到SAH，加之，颅脑CT提示蛛网膜下腔高密度影，很容易确诊为SAH。但临床上部分病人缺乏典型的SAH症状及体征，而表现为头晕、腰痛、抽搐、意识障碍、肢体活动障碍及言语不利等，最终导致误诊或延误诊治。本组患者仅有25例头痛，13例呕吐，15例脑膜刺激征阳性，而其他的患者临床症状更是缺乏典型表现。因此，患者临床症状不能用其他疾病解释或者解释牵强，而又高度怀疑本病时，应及早行脑CT检查，而CT对SAH并不是特异性的诊断手段，检查结果阴性仍不能除外SAH，可择期再行CT检查或者进行腰椎穿刺脑脊液检查，尽快明确诊断以防漏诊。

3．3 治疗及并发症的预防 SAH最常见的并发症主要为再出血、脑血管痉挛、电解质紊乱及脑积水等，且前三者是导致患者死亡的主要原因［3］。因此，在临床治疗上除主要常规治疗SAH外，更要注意防止并发症的发生。急性期患者应绝对充分卧床休息，保持大便通畅，避免情绪刺激，防止再次出血的发生。脑血管痉挛常发生于病后1～2周，在此期间应严密监测患者病情变化，一旦出现血管痉挛征兆，应及时应用钙离子拮抗剂尼莫地平进行解痉治疗，其发病机制目前多认为：（1）血凝块压迫或血液刺激血管壁引起血管痉挛；（2）血管神经末梢受刺激，进一步引起血管痉挛；（3）血液分解产生的一系列血管收缩因子刺激血管，导致血管痉挛。患病期间，患者出现的恶心、呕吐及食欲差或禁食，容易出现电解质紊乱，而加重病情，应注意检查电解质及维持电解质平衡治疗。

SAH病因复杂，病情凶险，致死及致残率较高，应尽早明确诊断及治疗，防止再出血及脑血管痉挛的发生，可以显著改善患者预后。总之，早期诊断、准确评估和及时合理治疗并发症对改善蛛网膜下腔出血不良转归有重要价值［4］。

［1］解旭东，汪明慧，冀风云，等 ．蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛治疗的研究进展［J］．医学综述，2001，7（10）：599－600．

［2］李大年，焉传祝，迟兆富，等 ．现代神经内科学［M］．济南：山东科学技术出版社，2002：312－319．

［3］张世军，齐双燕，严香兰．25例蛛网膜下腔出血临床分析［J］．中国医药指南，2010，8（13）：228－229．

［4］肖利杰，蒋敏 ．蛛网膜下腔出血Hunt－Hess分级和急性期并发症与预后关系分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2011，14（24）：41－42．