《张氏医通》的学术特色

杨 玲，宋益东

(东平县中医院，山东东平271500)

《张氏医通》［1］是一部论述内、外、妇、儿、五官诸科杂病证治的丛书，共十六卷，系清初张璐著。张璐，字路玉，号石顽，长洲(今江苏吴县)人。弱冠之年，弃儒治医，励志岐黄六十余载。张氏治学，撷采百家，参以己意，验之临床。在精研勤思，荟萃折衷之中，不乏自己的创新和卓识。兹不惴愚陋，试将《医通》的学术特色探讨于下。

1 撷采百家，撮其精华

凡在医学上有较大成就者，无不从研究经典入手，溯本寻源，在此基础上，并能采撷百家，融贯古今，取其长而舍其短，结合临床实际，然后有所彻悟，张璐就是这样一个杰出的医学大家。《医通》中参考书目达130种之多，每种病首列《灵》、《素》病机，次列《伤寒》、《金匮》治例，并详加诠释，继则精选摘录历代名著。所引内容或病因病机之发挥，或诊病辩证之方法，或治法方药之纵横，这些论述，其中颇多精辟灼见。如引王安道，经云:“阴虚生内热奈何?曰:有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”有所劳役，脾胃气虚。脾胃为气机升降的枢纽，气虚则清阳不升，浊阴不降，升降失常，中焦气机郁滞，阻则气火不得泄越，则“少火皆成壮火，而为内热，东垣所言，正与经旨相合”。王氏准确的阐发了气虚火热的病机。又引陆丽京“劳役伤脾者，证必发热头痛，恶风畏食，自汗喘乏，脉必气口虚大，平昔未惯劳作之人多此，东垣补中益气汤证也”之言，此为气虚发热之典型表现。以上二家对东垣学说的发挥，不但医论通达，亦符合临床实际，诚经验有得之言，实有功于东垣。

所录辨证方法，亦精切有理，如张景岳辨痢云:“相似之际，尤当审察。”如以口渴为实热，似矣，但凡泻痢，必亡津液，安得不渴，当以喜热喜冷别之。以腹痛为实热，似矣，但痢生于内，肠道损伤，安得不痛，当以痛之缓急，按之可否，腹胀与否分之。以小便黄赤短少为实热，似矣，但水从痢去，尿必量少黄赤，当以小便灼热与否，津液之盈亏，肤色之泽夭辩之。如此辨析入微，直至今日，亦常为我们所遵循。

有关治法，引俞嘉言“凡治水气喘促，以顺肺为主，肺气顺，则膀胱之气化，而水自行矣……故水道不利，而成胀满，以清肺为急”，清肺顺气，肺气肃降，则水道通调，水行则喘定胀消。俞氏之说，识见宏博，理明法妙，临床用之，每获捷效。

2 析疑启奥，迭出新意

张氏在撷采百家，融贯古今的同时，结合临床实际，勤思精研，察其是非，明其真伪，绝不盲目苟同，人云亦云。因此，他不论是对经典医籍的研究，还是临床实际问题，都多析疑发微，真知灼见。如《内经》“脱营”一病，他谓营气内夺，五志之火煎迫为患，“原夫脱营之病，靡不本之于郁”。他详细的描述了本病的症状:外则如膺乳腋胁，肘腕胫膝，各随阴阳偏阻而瘕聚其处，初如痰核，不赤不痛，见证甚微，病者略不介意，久而不已，则上下连属，如流注然，渐而增大，坚硬如石，破后无脓，唯流血水，其破败之状，有如榴子之裂于皮外，莲实之嵌于房中，与翻花疮形象无异。若郁于脏则为噎嗝等证，与流注乳岩同源异派。“是百死一生之病”，“常发与疏忽之中”，治疗“攻补皆为扼腕，良工无以易其情志”，“在始萌可救之际，一以和营，开结为务”。张氏不拘前人旧说，根据临床实际，阐发脱营的精辟见解，补前贤之空白，开后世之先河，确是难能可贵的。

又如肺胀的病机，谓“肺胀而咳，左右不得卧，此痰挟瘀血碍气而胀”，用活血化瘀之品治之。张氏依据丰富的实践经验和创造性思考，提出如此切中肯綮的见解，内蕴精奥，和现代医学的研究正相吻合，值得临床深入研讨。

3 医术精湛，独树一帜

张氏毕生诊务繁忙，临证从不因循敷衍，而是勤思不苟，析疑解惑，辨病识证独具只眼，遣方用药巧运匠心，达到了炉火纯青的境界，形成了独特的风格，享有医名，对后学教益匪浅，归纳之有以下几个方面。

3.1 精于诊脉

张氏对脉诊的研究和应用，深得脉法真谛，每一病种之后，都附以辨脉之法，把脉诊作为审查病机，拟定治法，选方用药，判断预后的重要依据，尤其对脉理的分析，脉形的体会，都颇有心得，符合临床实际。如论火脉说，脉法所云“浮而实大为虚火，沉而实大为实火”，其说似是而实不然，火性燔烈，抑之则空，虽有虚实之分，实无沉实之脉，但以洪盛满指者为实火，火盛之脉，浮取虽洪盛滑疾，中按则软阔不坚，重按则豁然中空，寻之脉见指旁，举指涩涩然，如轻刀刮竹之状。若洪盛中重按益坚实，指下如循薏苡子状者，皆有形湿热之蕴积。若弦细而数，按之益坚，为肝肾真脉。或虚大数疾，为火邪耗劫真阴，虚阳飞越之征。他把实火虚火之脉交待得清清楚楚，并把易误诊为火象的肝肾真脏之脉，痰湿蕴积之脉并举出来，以资鉴别，朴实无华，有血有肉，确是颇有心得之论。

张氏临证中脉诊的运用，更是推勘精细，意究病源，如一人伤食呕吐，发热颅胀，自利黄水，六脉模糊，指下寻之似有似无。诊之，六脉虽皆涩弱模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，认为食填中宫，不能鼓运其脉，乃脾不消运之兆。又治一媳，疟久大虚，饮食大减，经水不调，今春时发寒热，腹满不食，拟进破血、通经之剂。石顽诊其脉，左寸厥厥动摇，右关与两尺虽微弦，而重按、久按，却滑实流利，惟右寸左关虚濡而数，寻之涩涩少力，此阴中伏阳之象，胎脉无疑，良由中气虚乏，不能转运其胎，故而作胀。可谓议论风生，切合病机，对后学颇多启悟。

3.2 详析病机

张氏在每一病种开端，或借阐释经文，或摘录先贤妙语，或增广其说，阐发病机深入精微，后提出治法方药，如前王安道关于气虚发热的病机。在医案中更见其辨析细微，剖根探源。如一夫人，恒有眩晕之疾，六脉皆带微弦，而气口尤甚，缘性多郁怒，怒则饮食不思，每服消导之味，则中土愈困，饮食化为痰，痰从火化，而为眩晕。又如一女，发热头痛、腹痛、咳逆无痰，十指皆紫黑而疼，脉弦细而数，右大于左，乃怀抱不舒，肝火郁于脾土而发热，热蒸于肺故咳，肺本燥，故无痰，脾受木克，故腹痛，阳气不得发越，故头痛，四肢为诸阳之本，阳气不行，气凝血滞，故十指疼紫。条分缕析，不遗纤毫，类此案例颇多，足资我辈鉴之。

3.3 活用成方

张氏对于病证的辨证论治，善用古人成方灵活化裁。在成方选用、加减变通方面，以理贯之，以法约之，出新意于法度之中，极尽变化之妙。如用二陈汤治呕吐，气滞者加白豆蔻、砂仁，热吐者加黄连，冷涎吐加丁香，气升呕加沉香，气不和加木香并入姜汁少许，寒吐加丁香、炮姜，热吐加栀子、黄连、竹茹、枇杷叶、葛根、姜汁、芦根汁，怒中饮食呕吐加青皮、木香，痰满胸喉，粥药到口即吐，加枳术、砂仁、厚朴、姜汁，虚加人参。又用治咳嗽，咳嗽呕吐并作，为肺胃俱病，先安胃气，二陈汤加芦根、姜汁、制枇杷叶;咳嗽吐痰与食俱出者，此饮食失节，脾气不利清浊相干，二陈汤加枳术、杏仁、细辛;有食积痰饮发热，二陈汤加香附、枳壳;食积发热加姜汁炒川连，寒食作嗽，加炮姜。加减法有十四种之多，守法严而不拘，变化活而不乱。在医案中，更是方与法合，药随证变。如他治某公，仲秋喘嗽气逆，诊之两尺左关弦数，两寸右关涩数，弦者肾之虚，涩者肺之燥，因水亏火旺，阴火灼燥肺金，用千金麦门冬汤去半夏生姜之辛燥，易以葳蕤白蜜之甘润，藉麻黄以鼓舞麦冬、生地之力，麻黄虽主表，今在麦门冬汤中，不过借以开发肺气，原非发汗之用，连进二剂，是夜便得安寝。后以六味、生脉加葳蕤、白蜜调治而安。可谓“医必有方，医不执方”，值得后人效法。

3.4 金针度人

张氏在《张氏医通》中颇多精当之笔，虽寥寥数语，着墨不多，但实为金针度人之处。如“咳嗽声嘶、咽喉不适，皆是火郁痰滞，必用生姜之辛以散之”。临床治疗痰气互结，郁热灼津之慢性咽炎，用生姜散结行滞，可使郁热得以宣泄，有“火郁发之”之妙。“枯萎仁甘能润肺，寒能降火，治热嗽之要药”，“肺胀喘满，当以葶苈为向导也”，葶苈泻肺降气，近代研究有强心利尿作用，治慢支肺心病、左心功能不全，有良好效果［2］。又如在葶苈大枣泻肺汤后指出“此治肺痈吃紧之方也，若畏其峻而守王道之方，真养痈以待毙耳”。其治淋病，谓“朴硝雪白者，治痛淋殊效”;“石膏火煅，同琥珀、滑石、乃石淋之要药”，“加味葵子茯苓散，专治石淋之圣药”。又如治小便不通，谓“若右寸独数，小便点滴而下者，此金燥不能生水，气化不及州都，生脉散去五味子、易大剂紫菀，可一服而愈”。总之，张氏作为一代名医、大家，其勤学析疑，勇于创新的治学精神，师古不泥，别具特色的丰富经验，值得我们深入学习研究。

［1］张璐.张氏医通［M］.上海:锦章堂图书局，1935.

［2］焦树德.用药心得十讲［M］.2版.北京:人民卫生出版社，1982:8－194.