胆道术中十二指肠损伤的诊治

赵军

胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤，一旦发生，倍感棘手，处理得当与否，直接影响到原来手术的结果。本文收集了我院8例损伤病例，并就其防范及处理进行探讨。

1 临床资料

本组共8例病例，年龄32～72岁，慢性胆囊炎并结石1例，急性化脓性胆囊炎并结石1例，化脓性胆管炎2例，胆总管下段结石4例。探查胆总管末端时Baker’s扩张器戳穿十二指肠后壁4例，分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁2例，邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔2例。胰十二指肠切除1例，单纯修补T管引流4例，修补十二指肠造瘘2例保守治疗1例，死亡1例。

2 讨论

2.1 十二指肠损伤的防范 ①重视胆系原发病变对十二指肠的影响，严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠，解剖分离炎性粘连时易造成损伤;若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。所以，术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连，手术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，术中应采取措施，包括细心修补肠壁，旷置引流等，术后应严密观察。②合理、灵活地运用胆道探查，用Baker氏探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查时，由于胆道出口处痉挛或狭窄，常可招致十二指肠的损伤，是胆总管末端损伤最常见部位。对此，我们体会，正确探查方法是使胆道探条在胆总管下段向前弯曲，呈“L”形，探条在胆总管内走向应向前下方向。探查前，宜先切开十二指肠降段外侧后腹膜，游离十二指肠降部及部分胰头(Kocher手法)，将左手食指及中指置于胰头及十二指肠后面，拇指放在十二指肠前壁，对着胆总管下端和壶腹部进行触摸，以控制和引导金属胆道探条的探头位置和行径。当探条通过Oddi括约肌进入十二指肠时，有突然失去阻力的感觉，探条可在肠内自由旋转活动。我们并在置入T管并缝合胆总管切开处后加压注水再次观察十二指肠外侧后腹膜有无渗漏、水肿，有助于发现细小损伤，或经T管造影或插入胆道镜检查。对择期手术的患者，我们目前常规行MRCP、ERCP明确胆道末端的病变，作好手术预案。③合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。胆道手术，尤在急诊手术时，因患者的病情较急及术前准备有限，一旦发生十二指肠损伤，应合理处置，勿盲目扩大手术范围，以免增加并发症。

2.2 胆道手术中十二指肠损伤的处理 ①对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位作不同的处理。小而规则的前壁损伤仅修补即可;广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，旷置十二指肠腔内外引流，以保障愈合。②胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端狭窄病变时，更增加处理上的难度。③对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况作必要的处置。肠壁受累轻者，可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合;严重者，应预防性设置十二指肠腔内外引流，以防延迟性渗漏。④充分有效的十二指肠腔内外引流，对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素［1］。鼻胃管引流难以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏。方法可取大口径双套管置于肝下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于术后14 d，先停肠腔内引流，若无渗漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。

2.3 抗感染和全身营养支持 抗感染与全身营养支持对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎介寿指出，有效的引流对控制感染较抗菌药的应用更为重要［2］。对胆道手术中的十二指肠损伤，胆管下段探查损伤几率较高，术中及时发现很重要，更主要的是临床医师术中操作的防范，一旦发生常加重病情，迁延病期。而合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。

［1］Mckenney MG，Nir I，Levi DM.Evaluation of minor penetrating duodenal injures.Am Surg，1996，62(11):952-955.

［2］黎介寿.展望肠外瘘的治疗.中国实用外科杂志，1999，19(4):195.