介入疗法在突发性聋治疗中的应用状况及发展

郭珍 周娅 田理 刘源

突发性聋指突然发生的原因不明的非遗传性获得性感音神经性聋。其病因及发病机制尚不明确，目前认为与循环障碍、病毒感染、自身免疫反应、外伤、神经变性和代谢病等有关，较公认的为内耳循环障碍及病毒感染。突发性聋因其病因的不确定性致使迄今缺乏有效的特异性治疗方法。传统治疗方法包括静脉应用血管扩张剂、血浆增容剂、抗凝溶栓药物、改善局部代谢药物、糖皮质激素，以及中药辨证治疗、针灸治疗、高压氧治疗等。随着介入放射学的不断发展，其对大部分人体常见疾病均能作出诊断和治疗，并以其微创性及超选择性优势，广泛而迅速地渗透到临床各科。介入治疗在耳鼻咽喉科的应用也为突发性聋开辟出一种有效的治疗方法。

1 介入治疗突发性聋的理论基础

1.1 内耳血供 内耳的主要供血动脉为内听动脉，又称迷路动脉。该动脉供应内耳道内容物和颞骨，终末支穿过内听道底供应内耳。内耳血管细小，小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery，AICA)直径约1 mm，内听动脉(internal auditory artery，IAA)直径约0.3 mm。李学佩等［1］在对椎基底动脉供血障碍时内耳微循环的变化及调节研究中发现，椎基底动脉及其分支是内耳的供应血管，即使完全阻断内听动脉或AICA等分支也不会造成内耳供血完全丧失，仅造成前庭血流减少基线的32.15%和耳蜗血流减少基线的46.10%。刘源等［2］对30例突发性聋患者行椎动脉造影，观察椎-基底动脉的数字减影血管造影(DSA)表现，观测到IAA多起自椎-基底动脉系统AICA的内听道袢，少数可起自同侧小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery，PICA)，还有的直接起自椎动脉。

1.2 突发性聋的内耳循环障碍机制 内耳微循环对维持正常听觉具有重要意义。稳定的血供不仅能维持耳蜗正常供血功能，而且对内环境的稳定也起着十分重要的作用［3］。突发性聋的发病原因不明，但多与微循环障碍、感染、自身免疫等有关［4］。较多学者［1-2，5-14］认为，内耳微血管失调或供血障碍与突发性聋的发生关系密切。血管痉挛、血栓形成、栓塞、动脉硬化、血液凝固性增加、血液流体动力学改变、动脉血压波动等均可导致内耳血供障碍。病毒感染也可能通过使血管内皮细胞水肿，红细胞聚集，血液高凝而形成微小血栓或直接侵犯螺旋神经节和听神经，诱发神经节炎或神经元炎等而引起突发性聋。不论何种原因，最终均可导致毛细血管内皮细胞血肿、红细胞呈凝聚状态而引起内耳微循环障碍，耳蜗相关细胞因缺氧而发生病变，继而听力下降［5］。

2 介入疗法在突发性聋治疗中的运用

基于多数学者倾向于突发性聋的最终病理环节为内耳微循环障碍，长期以来，突发性聋的临床治疗主要以静脉应用血管扩张剂、血浆增容剂等改善微循环的药物为主。并根据接诊医师对突发性聋患者可能的病因判断，采取对应的治疗措施，如应用抗病毒药物及糖皮质激素等。因突发性聋发病原因及机制的不确定性，临床工作者虽一直在探索有效的治疗方法，但效果仍不甚满意。随着介入放射学的不断发展，因介入治疗的微创性及超选择性，在其广泛渗透到临床各科的同时也逐渐被应用到突发性聋的治疗中。

2.1 应用于突发性聋介入治疗的常用药物及其药理性质 目前临床上应用于突发性聋的介入灌注药物主要有尿激酶以及前列地尔［2，8-9，11，15］，亦有学者报道运用丹参多酚酸盐介入治疗突发性聋伴眩晕患者［16］。尿激酶属于非选择性纤溶酶，血浆半衰期为9～12 min，能直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，引起纤维蛋白原和纤维蛋白降解其属于内源性，故无免疫反应，应用比较安全［8-9，17］，广泛用于介入溶栓。前列地尔是以 α-环糊精为包合物的注射用前列腺素E1制剂。前列腺素E1是广泛存在于体内的一种高效生理活性物质，具有显著的扩血管和抑制血小板凝集等作用［18-19］;但进入体内后多数在肺内失去活性，作用时间短，疗效欠佳。注射用前列地尔则是将前列腺素E1包合在α-环糊精内，从而改善药物的理化性质，增加药物在体内的稳定性，延长药物在血液中的半衰期，增加生物利用度，减少药物不良反应等。当前列地尔注入血管后，前列腺素E1作用于病变血管，通过调节腺苷环化酶和磷酸二酯酶活性，促进细胞内环磷酸腺苷浓度增加，激活依赖环磷酸腺苷的一系列蛋白酶使血管扩张，增加病变血管的血流量，抑制血小板凝集，防止血栓形成;并改变红细胞的变形能力，改善微循环，减轻病变部位缺血使其得到修复。同时，减轻缺血性损伤是防止再灌注损伤的基础;而传统治疗药物只是单纯地增加血容量、扩张血管［7］。丹参多酚酸盐主要成分丹参乙酸镁含量达到80%以上，主要功能是活血、化瘀、通脉，不属于溶栓药物，没有高浓度下诱发全身出血的情况。

2.2 应用于突发性聋介入治疗的常用药物剂量、疗程及疗效观察 目前尿激酶及前列地尔用于突发性聋介入治疗时多用冲击治疗，术前及术中均监测患者凝血功能。治疗组用尿激酶30万～50万U于20～30 min泵完，术后予低分子肝素0.4 mL皮下注射，1次/d，治疗5～7 d;对照组静脉滴注扩容、改善微循环、营养神经等制剂，10 d 为 1 个疗程［8-9，11，15］。刘源等［2］经椎动脉内灌注前列地尔5 μg+生理盐水20 mL稀释液，治疗经彩超证实椎基底动脉供血不足的突发性聋患者。结果显示:30例患者经注入前列地尔后1周复查听力，平均升高28.2 dB HL，总有效率为83.3%。唐立滨等［16］介入治疗突发性聋伴眩晕患者，运用丹参多酚酸盐200 mg加入生理盐水20 mL，10 min内注射完毕，治愈率为83%。丁宁等［8］运用血管介入方法，行小脑前下动脉内超选择局部尿激酶灌注，总有效率为89.5%，对照组总有效率为68.2%。程立山等［9］对彩超提示椎基底动脉血流减少的突发性聋患者行内听动脉超选择尿激酶灌注治疗，总有效率为90.9%，对照组总有效率为70.8%。国外有学者［14］对3例椎基底动脉狭窄或闭塞的突发性聋伴眩晕患者行血管成形及支架置入术，术后患者听力下降，眩晕及耳鸣等症状有明显改善。

3 介入治疗突发性聋的优势、缺点分析

3.1 介入治疗突发性聋的时效性 周光耀等［20］在对影响突发性聋患者听力恢复因素的分析研究中发现，突发性聋患者的听力恢复受初诊听阈、性别、伴眩晕否、病程及高-低频音听阈差等多种因素影响;其中与病程呈负相关，即病程越短，就诊时间越早预后越好。虽部分突发性聋患者可自愈，但以轻度听力损失患者为主，故突发性聋患者仍应采取积极的治疗措施。患者发病后是否及时就诊以及入院后积极的治疗措施，对患者听力的挽救至关重要。介入治疗可使药物在极短时间内到达内耳局部，使其在较高的血药浓度下迅速发挥作用。但患者是否能及时接受介入治疗受就诊医院设施条件及运行模式的限制。

3.2 介入治疗突发性聋的超选择性 血管介入局部灌注药物不仅可以了解脑血管情况，定位准确，做到有的放矢;并且药物直达内耳，提高了局部药物浓度，能有效溶解内耳微血栓，改善微循环，见效快，治愈率高，缩短治疗时间，提高血管再通率，提高疗效，而且可使部分传统治疗方法难以逆转的耳聋患者听力有不同程度的提高。减少全身用药带来的不良反应。如全身应用扩张血管药物治疗急性内耳病变时，可能造成血管“盗血”现象，减少内耳动脉血供［21］;而介入治疗的超选择性则避免了这一不良反应。

3.3 介入治疗突发性聋的微创性 介入治疗突发性聋为有创治疗，方法为:采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入导管行全脑造影，再将微导管超选择置于AICA的开口处，进行药物灌注治疗。虽为有创治疗，但若术前准备充分，术中规范操作，仍是一种安全、有效的治疗措施，比经静脉及全身综合治疗有效。

3.4 介入治疗突发性聋的适应证、禁忌证、不良反应及并发症众所周知，对比剂过敏者、凝血障碍，以及严重心、肝、肾功能不全者不能进行介入治疗，经证实为椎-基底动脉供血不足的血管源性突发性聋患者适应行介入治疗。因介入治疗为血管侵入性治疗，故存在颅内出血、继发性血栓形成、血管栓塞、血管痉挛等并发症发生的可能性。所以介入溶栓时应控制好给药剂量及速度，术后予全身肝素化，避免继发性血栓形成。有文献［2，16］报道，患者在接受介入治疗时，存在同侧肩部、上肢、颈部麻木，恶心及头痛等不良反应，但在减慢灌注速度的情况下可缓解或经观察自行缓解。

4 发展前景展望

在突发性聋的治疗中，目前缺乏特效治疗方法，有研究［2，8-9，11，15-16］表明，介入治疗微创、定位准确、疗效快、治愈率高，药物直达内耳，能有效溶解内耳微血栓，改善微循环，疗效显现快，而且可以不同程度地逆转部分传统治疗方法难以改善的耳聋患者听力。临床工作者在介入治疗与传统治疗突发性聋的对照中均发现，介入方法优于传统的静脉用药及高压氧综合治疗等方法。迄今为止，突发性聋仍给广大临床工作者留下很多难题需要解答。目前治疗突发性聋的方法主要有静脉给药、口服、介入治疗、高压氧、中医中药等，因突发性聋的机制不清且每种途径都有其优势及缺陷，故临床上多以多种途径综合治疗为主。介入治疗突发性聋还处于探索阶段，目前作为综合治疗的组成部分，其安全性、有效性尚待进一步确认，在这一领域还有广阔的空间需要开拓。希望能有更多、更好的药物可以应用于突发性聋的介入治疗，能寻得有效的方法避免并发症及不良反应的发生。以期介入疗法在突发性聋的综合治疗中扮演更重要的角色，能有更多突发性聋患者可以借助这种较新的方法提高或恢复听力，这些都需要临床工作者继续努力，不断探索。

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