鼻眼相关疾病25例诊疗体会

程楠 郭洋

卜国铉教授于1994年编写的《鼻眼相关外科学》，对鼻眼相关外科问题进行了系统阐述。鼻眼相关疾病是一组在发生、发展和转归上表现为鼻、眼甚至颅内外相关联的疾病，涉及新兴边缘学科。本文通过我科收治的25例鼻眼相关疾病病例资料进行回顾性分析，总结在此类疾病的诊疗过程中获得的一些心得体会。

1 资料与方法

1.1 资料 2008年9月～2010年9月我科收治的25例鼻眼相关疾病患者中，男性15例、女性10例;年龄7～58岁，中位年龄40岁，病程1周～10年。鼻窦炎并眶内蜂窝织炎5例(化脓性炎症3例、真菌性炎症2例)，鼻窦骨瘤引起突眼者5例(额窦3例、筛窦2例)，鼻窦黏液囊肿10例(额窦3例、筛窦5例、蝶窦2例)，鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤3例，鼻窦恶性肿瘤2例(上颌窦鳞状细胞癌)。

临床表现:25例患者均有眼部症状，鼻窦炎患者除了出现鼻塞、脓涕、发热、头痛、面部肿胀症状外，同时有眼部疼痛、突眼、视力下降、结膜及眼睑水肿，真菌性者伴涕中带血及鼻腔发臭症状。鼻窦囊肿患者出现鼻塞、流涕、嗅觉减退、头痛或麻木感，2例继发感染者伴有发热症状。其中筛窦囊肿患者4例出现眼球向外侧移位、流泪、复视等症状，1例仅有眼眶胀痛感;额窦囊肿患者眼球向前下移位，并有额部隆起，其中1例患者因囊肿较大，额窦后壁已消失，囊肿突入颅内，引起头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状;蝶窦囊肿患者有头痛、进行性视力下降等症状;鼻窦骨瘤患者无明显鼻塞、流涕等症状，仅出现眼球突出及眶周疼痛与压迫感;内翻性乳头状瘤患者有鼻塞、流涕、涕中带血，并伴有眼部不适症状;上颌窦恶性肿瘤患者出现涕中带血、面部麻木、鼻塞、头痛、流泪、眼球运动受限等症状。所有病例中，9例首诊于眼科、1例首诊于神经外科、15例首诊于耳鼻喉科。所有病例均行CT检查，并通过手术证实为鼻眼相关疾病。

1.2 方法 5例鼻窦炎病例中除1例为7岁儿童在全身麻醉下手术，其余均在表面麻醉+局部麻醉下行鼻内镜下鼻窦窦口开放手术。筛窦囊肿及骨瘤患者在表面麻醉+局部麻醉下行鼻内镜下鼻窦肿物切除术。额窦骨瘤及囊肿患者在全身麻醉下行眉弓切口+鼻内镜下肿物切除术。蝶窦囊肿患者在全身麻醉鼻内镜下行切除手术。鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者2例在全身麻醉鼻内镜下行切除手术，1例行鼻侧切开肿物切除术。上颌窦恶性肿瘤患者在全身麻醉下行上颌骨截除术，其中1例与眼科合作行眶内容物摘除术。术后给予放疗。有视力障碍的患者术后请眼科会诊给予专科治疗。

2 结果

术后随访1～3年，所有患者均无眶内感染及鼻腔并发症。2例上颌窦癌患者因术中行上颌骨部分切除，术后出现面部畸形。随访1年，无局部复发及全身转移。1例鼻腔内翻性乳头状瘤患者术后2年复发，再次行鼻内镜下切除手术。所有患者术前突眼及复视症状缓解，视力从0.1～0.3提高至0.15～0.5，平均提高0.15;鼻腔通气引流好，症状改善理想。

3 讨论

鼻眼相关疾病病种多样，不仅仅局限于上述疾病，还包括鼻眼复合外伤、鼻窦眼眶异物、慢性泪囊炎等。通过对此类疾病的诊治，我们有如下体会。

3.1 重视影像学在诊断鼻眼相关疾病中的作用 鼻及鼻窦与眼在颅解剖上毗邻，并借助诸多孔隙及末梢循环互相交通。

许多鼻部、眼眶或颅底病变可相互累及，临床表现复杂，首发症状往往不能提示主要病变来源，使诊断较为困难。上述病例中，相当一部分患者首诊于眼科或神经外科，即使是因为鼻部病变累及眼眶或颅内，鼻部症状反而不明显，待出现较明显的相关症状后才就诊。因此影像学检查对疾病诊断起到非常重要的作用。鼻眼相关疾病病变涉及多个解剖部位，累及不同组织，应用CT或磁共振成像对不同病变组织有不同的成像方式，可针对炎性病变、肿瘤性病变、外伤性骨折及一些类似肿瘤生长的病变，获得较客观和准确的影像资料。临床医师在诊断此类疾病时，应认识CT等影像学检查的必要性，以减少误诊。

3.2 鼻眼相关疾病的术式选择 鼻窦与眼眶关系密切，从鼻内进路进入眶内和达到视神经内侧非常直接和接近，而由于有筛窦和蝶窦术腔为基础，使得眼部病变的经鼻鼻内镜手术有较大的手术空间和比较好的术野，可以从容手术。因此鼻内镜手术在鼻眼相关疾病的治疗中具有相当优势。具有手术进路简单、视野较清晰、创伤小、面部畸形不明显等优点，是处理鼻眼相关疾病的首选方法。本文的上述病例中，绝大部分患者应用了鼻内镜手术，术后患者均无明显不适感，恢复良好。而通过鼻内镜实行视神经减压及鼻内镜下泪囊鼻腔开放术［1-2］，在许多医院均已开展，且效果明显。但鼻内镜手术在鼻眼相关疾病治疗中还存在一定的局限性，如在处理额窦较大骨瘤，或者上颌窦下壁及前外侧壁的病变时，鼻内进路可能出现视野不全或完全病变切除很困难，还要考虑联合鼻外进路，如眉弓辅助切口、唇龈沟切口及鼻侧切开等手术方式，以获得安全、彻底切除病变的目的。另外，对于鼻腔鼻窦恶性肿瘤的患者，术前或术后还应做辅助放、化疗等综合治疗。

3.3 重视不同学科之间的互相合作 鼻眼相关疾病可能是涉及耳鼻喉科、眼科，还包括神经内科、外科及放射科等多种学科的一组疾病，如果单一站在某个学科的角度去看待此类疾病，会有局限性。实际上，决定鼻科、眼科或其他学科的作用，一是病灶的部位，二是对功能的影响［3］。例如患者有眼睑水肿、眼痛及视力下降等眼部症状时，术前应让眼科医师给予专科治疗。如果耳鼻喉科医师只顾鼻科手术，忽视结合眼科的治疗，很可能会使患者错过治疗眼病的最佳时期，从而造成失明等不可逆损害。又如额窦囊肿患者出现颅内高压症状时，应先请神经外科医师给予降颅压等专科治疗，保证患者生命体征平稳时，方可进行鼻部手术;而鼻科手术也是使患者彻底恢复的重要环节。因此，各个相关学科应充分认识自己的作用，积极参与合作，很好配合进行各自的专科处理，从而达到全面提高鼻眼相关疾病的诊疗水平。

总之，鼻内镜外科技术在精确、彻底清除病变的前提下，最大限度地保留器官的结构和功能，是未来微创外科的发展方向［4-5］;而CT扫描可提高此类疾病的诊断正确率。眼科、耳鼻喉科及其他相关科室的参与合作将对此类疾病的早期发现、发展及转归起到积极的影响。

［1］ 田有满，李文章，林延稳，等.鼻内镜下泪囊鼻腔开放术治疗慢性泪囊炎［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8(6):326.

［2］ 鲁杰，陈建强.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8(6):176.

［3］ 周兵.从鼻科角度论鼻眼相关疾病［J］.眼科，2010，19(6):364-366

［4］ 黄新辉，彭江涛，袁宏伟.鼻内镜下治疗泪囊炎［J］.实用诊断与治疗杂志，2007，21(1):72-73.

［5］ 陈靖，龚凤梅，李爱勤.鼻内镜下中甲粘-骨膜瓣修补鼻中隔穿孔临床观察［J］.实用诊断与治疗杂志，2007，21(5):383-384.