顽固性肾绞痛80例诊治分析＊

郭建桥，高静娟，赵法亮，付 逆，李道兵，赵泽驹，罗 旭

(遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义 563099)

肾绞痛是泌尿外科急诊中的常见病、多发病，大部分患者保守治疗有效。但部分病例短时间内肾绞痛反复发作或持续时间较长，给患者带来巨大的痛苦，严重的甚至出现肾功能损害，这种情况临床常常视为顽固性肾绞痛。本组入选55例患者为1周内肾绞痛发作两次以上，另25例肾绞痛持续并超过24 h，保守治疗无效。全组患者均采用输尿管镜行腔内检查和治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组选择2009年3月至2012年3月我院收治的肾绞痛患者80例，其中男48例，女32例。年龄15～55岁，平均32岁。5例为双侧，其余均为单侧，其中右侧48例，左侧32例。术前均行B超、腹部平片及尿常规检查，其中20例于疼痛间歇期行排泄性尿路造影检查(IVU)。术前诊断输尿管结石69例，其分布特征:上段26例，中段10例，下段33例。11例原因不明。所有患者首次B超检查报告输尿管上段扩张70例，复查报告75例;B超检查首次提示患侧肾积水50例，再次报告60例。本组患者术前均接受解痉、止痛，抗炎及输液治疗，效果均不明显。

1．2 治疗方法 本组患者均行输尿管镜检查及治疗。70例采用椎管内麻醉，10例女性或结石较小、位置较低的病例选用尿道表面麻醉。患者取膀胱截石位。常规消毒铺巾后，输尿管镜直视下进镜入尿道、膀胱，在可视范围无异常情况下行患侧输尿管内置入输尿管导管或斑马导丝，在其引导下进镜入患侧输尿管腔，低压灌洗下尽可能看至肾盂。对于较小结石用异物钳夹入膀胱，其他结石用钬激光击碎并留置国产双J管内引流2～4周。其余病例根据输尿管镜检发现行相应处理。

2 结果

全组患者经输尿管镜检查后78例病因得到明确，占98%，2例未明确。手术时间5～30 min。顽固性肾绞痛中结石引起者69例(86%)，其中直径小于6 mm者40例，6～10 mm者18例，大于10 mm者11例;8例为输尿管狭窄并絮状物堵塞，行钬激光狭窄部切开术+留置进口双J管内引流4～12周;2例为血凝块堵塞输尿管，用异物钳钳夹清除，但出血原因不明;1例考虑为输尿管肿瘤，行术中活检，术后病理证实为输尿管肿癌，II期行开放性输尿管癌根治术。所有腔内手术均顺利完成，无明显并发症发生。术后肾绞痛全部缓解，随访3月无复发。

3 讨论

肾绞痛常因结石、血凝块、脱落的肿瘤组织等堵塞肾盂出口处及输尿管，刺激平滑肌发生痉挛性收缩［1］，或肾脏合成前列腺素I2(PGI2)及血栓素A2(TXA2)使肾盂及近端输尿管内压力增高，同时输尿管平滑肌痉挛而导致急性输尿管完全梗阻发生剧烈绞痛［2］。大部分肾绞痛保守治疗有效，但有部分病例短时间内肾绞痛反复发作或症状持续超过24 h，保守治疗往往效果不明显，由于其频繁发作或症状持续，在临床上给患者带来巨大的痛苦，严重的甚至出现肾功能损害，对其及时、准确的诊断和治疗显得尤为重要。输尿管镜技术在临床上已得到广泛应用，对上尿路疾病输尿管镜下腔内检查及治疗是明确病因、缓解症状、取出异物、解除梗阻、引流尿液的重要方法。其具有创伤小、恢复快及并发症低等显著优点。

在80例顽固性肾绞痛的发病原因中，结石占第1位(86%)，其中小结石(直径小于6 mm)引起者占61%，说明门诊保守治疗的结石患者中，有部分患者仍需外科干预。从结石的停留部位看，下段最多，上段次之，中段最少，比例约 3.3∶2.6∶1，与Wein［3］报道的基本一致。可能与输尿管的三个生理性狭窄有关。输尿管病理性狭窄也是引起肾绞痛不容忽视的一个重要原因，本组中占第2位(10%)。单纯输尿管病理性狭窄不会引起肾绞痛，但由于狭窄易引起尿液滞留、混浊、絮状物形成、感染，甚至肾积脓，导致絮状物或脓块等堵塞输尿管腔引起梗阻，进而诱发肾绞痛，本组8例即是因此所致。输尿管肿瘤所致肾绞痛临床所占比例较小，但需警惕。

B超作为泌尿系统疾病的首选检查方法，在顽固性肾绞痛的诊断中具有特殊优势，其能通过高回声光团伴声影直接明确结石，也可以通过无回声区积液间接判断梗阻部位。本组患者中，B超检查明确输尿管结石69例。B超首次提示输尿管上段扩张70例，肾积水50例，B超复查报告输尿管上段扩张由70例升至75例，肾积水则由50例升至60例。从疾病进展过程看，低位梗阻－近端扩张－肾积水是个渐进过程，本组患者出现输尿管扩张的几率约为93%，肾积水的发生率约为68%，结果提示，顽固性肾绞痛B超检查可以不表现为肾积水，而近端输尿管扩张则几乎不可避免。

IVU由于在肾绞痛持续期间肾脏可表现为不显影，此时不推荐，而缓解期IVU较为重要。本组20例患者中，IVU报告输尿管扩张或肾积水者18例，明确输尿管结石者13例。

输尿管及钬激光技术目前已比较成熟，本文不再赘述。结合本文80例患者的诊治，笔者体会如下:(1)通畅。顽固性肾绞痛治疗的首要目的是解除梗阻，引流尿液，恢复尿路通畅。对于较小的输尿管结石，尽可能予钬激光击碎取出;对于较大的输尿管结石，不必要求一次击碎全部结石，特别是当合并尿路感染、肾积脓或急性肾衰时成功留置内引流管或外引流管是手术的关键，待术后感染控制和(或)肾功能好转后II期再处理结石。(2)低压。内镜手术以生理盐水为媒介，术中低压灌洗值得重视。其不但可以减少结石移位，而且可以降低肾盂内压、预防肾盂肾盏尿液返流、预防脓毒血症及感染性休克的发生，同时还能减少肾脏损伤的发生几率。近几年输尿管镜术后发生肾包膜下积液多有报道，笔者曾亲历1例输尿管镜手术致肾脏破裂而行开放性肾脏探查修补的病例，该例在持续灌洗下行输尿管狭窄部扩张，由于用时较长，最终输尿管狭窄部扩张通过，但肾脏发生破裂。(3)置管。即留置双J管或输尿管导管。①术中置管，其优点:a．引导输尿管镜进入输尿管腔;b．指示前进方向，减少输尿管损伤及穿孔;c．降低肾盂内压，减少中毒性休克及肾脏损伤的发生。对于较小的输尿管结石，置管较为容易，对于较大的输尿管结石，导管往往不能通过，这时必须先碎石，在碎石的同时随时试插导管，一旦通过结石，须留置导管后退镜，然后从导管旁再进镜处理结石，这样既可以减少结石移位的发生，又能有效降低肾盂内压。笔者亲历9例输尿管结石处理完毕而无法明确近端输尿管腔的病例，其中7例耗时较长后找到输尿管腔并顺利留置双J管，另2例最终无法窥及近端输尿管腔而开放手术探查、置管。②术后置管，其优点:a．有利用术中引起的尿外渗尽快吸收并防止尿外渗进一步加重;b．有利于引流尿液、降低肾盂内压、预防和控制感染。笔者曾遇到几例由于术后没有置管而致肾绞痛再次发生的病例，因此认为术后置管必不可少，如手术顺利，时间短，局部无明显水肿及狭窄者，可留置输尿管导管24～48h后拔除。

本组80例患者均在内镜下顺利完成手术，无明显并发症发生，术后肾绞痛全部缓解。因此，对于顽固性肾绞痛输尿管镜腔内检查及治疗是安全、有效的诊治方法。

［1］吴阶平．泌尿外科学［M］．济南:山东科学技术出版社，2004．184．

［2］叶烈夫，宋建达，吴登龙，等．肾绞痛患者血和尿前列腺素水平的测定及其意义［J］．中华泌尿外科杂志，1999，20(1):17－19．

［3］Wein．Campbell－ Walsh Urology［M］．9th ed．Elsevier Science(USA)，2007．