HIFU联合清宫术治疗胎盘植入三例分析

于 丽，肖雁冰，梁志刚

(遵义医学院附属医院妇科，贵州 遵义 563099)

胎盘植入是引起产妇产后出血的主要原因之一，可导致大出血及失血性休克等，严重危及产妇生命。高强度聚焦超声(High Intensity Focused Ultrasound，HIFU)作为一种新型无创治疗手段，已逐渐应用于妇科领域，但HIFU在产科领域的应用却鲜有报道。我院率先用HIFU联合清宫术治疗3例胎盘植入，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 病例资料

1．1．1 研究对象 2011年10月至2012年1月于我院就诊3例病人，年龄22～28岁，孕3～5次，产次0～2次，孕周16～39周。3例均有人工流产史，其中1例有引产史，1例有剖宫产史。3例均在自然分娩或引产后胎盘未剥离，经手胎盘剥离术和钳夹术后，胎盘均未能全部取出，经彩超及MRI检查后，诊断为胎盘植入。

1．1．2 3例病人均存在不同程度阴道流血，无大出血征象，无明显子宫压痛。

1．1．3 辅助检查 彩超示子宫增大，2例于子宫前壁见不均质强回声光团，内见点条状血流信号。1例于宫底及右侧壁见不均质强回声光团，内见短枝状血流信号。MRI扫描均显示子宫明显增大，可见不规则块状等T1长T2信号影，增强扫描后明显强化，结合带显示不清。3例病人植入胎盘体积及血HCG值(见表1)。

1．2仪器材料 ①JC200D型HIFU肿瘤治疗系统，由重庆海扶(Haifu)技术有限公司生产。该系统主要由可调功率发生器、B超监控系统、治疗头、机械运动控制系统、治疗床等组成。②彩色多普勒超声仪Acscon Sequoin 512，由西门子公司生产，探头编号4C1－S。③核磁共振仪Trio A Tim，由西门子公司生产，磁场强度3T。④注射用六氟化硫微泡造影剂，由BRACCO Imaging BV公司生产，含SF6气体59 mg。

1．3 治疗方法 HIFU治疗前清洁灌肠、留置导尿、腹部皮肤脱气脱脂，采用JC200D型HIFU肿瘤治疗系统，其最大治疗深度为140 mm，工作频率为周期/频率1 ms/1000 Hz，占空比100%，最大电功率为400 W，机载B超确定胎盘植入位置、大小形态及血流情况，操控HIFU六轴操作系统扫描残留之胎盘并确定好辐照层面，设置层间距为4 mm。治疗方式由点成面，由面组成体，辐照功率:200～400 W。治疗靶区成持久性团块状灰度增强时，通过即刻超声造影动态观察植入胎盘血液供应情况，直至胎盘植入区无明显血供后停止治疗，术后予促宫缩、预防感染治疗。HIFU治疗后3d根据复查彩超及MIR情况，在B超监测下行清宫术。

1．4 效果判定 ①治疗靶区成持久性团块状灰度增强;②即刻超声造影，胎盘植入区无明显血供;③术后彩超及MIR均见植入胎盘体积明显缩小;④在B超监测下行清宫术，均完整刮出植入胎盘组织。

2 结果

HIFU治疗参数(见表1)。HIFU治疗即刻，胎盘植入部位迅速出现团块状灰度增强(见图1)，直至灰度弥散到整个病灶后，予造影观察到病灶部位无明显造影剂通过。

3例病人行HIFU治疗后，阴道流血情况均较前减少，能自行排出部分植入胎盘组织。术后3d复查彩超显示治疗后的病灶回声均有不同程度衰减，无明显血流信号。MIR扫描示病灶不同程度减小，增强扫描后靶区无强化，结合带清晰(见图2)。血HCG下降明显(见表1)。在B超监测下顺利完成清宫术，术中感骚刮容易，均完整刮出植入的胎盘组织。刮出的组织送病理检查提示为大片坏死的胎盘绒毛、蜕膜组织(见图3)。复查B超示宫内无残留，血HCG明显下降。

表1 3例胎盘植入HIFU治疗前后体积、血HCG变化及治疗参数

图2 HIFU治疗前后MIR比较图

2例HIFU治疗时感腰骶部坠胀，1例感下腹部皮肤灼热，未予特殊处理，休息后自行缓解。3例均无明显严重并发症。经过2～3周随诊，血HCG降至正常，无阴道流血，1～2月后月经正常来潮。

3 讨论

胎盘植入是指胎盘绒毛穿入子宫壁肌层，可分为部分性或完全性。常见原因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等［1］。随着剖宫产率明显上升和产前刮宫次数的增加，胎盘植入发生率亦见增高。本组病例中，3例均有人工流产史，其中1例有引产史，1例有剖宫产史。

目前胎盘植入的治疗主要包括根治性治疗与保守性治疗。根治性手术方式为子宫切除术，使患者丧失生育能力及正常的生理周期，并可引起女性盆底功能障碍或卵巢早衰［2］，随着对生活质量的要求越来越高，保守性治疗成为了主要发展趋势，包括植入灶局部挖除、子宫动脉栓塞术、宫腔镜下植入胎盘电切术等，在挽救产妇生命的前提下，成功保留子宫。

近几年来，HIFU作为一种无创治疗手段迅速发展起来，逐渐应用于妇科领域。其机制大概可分为热效应与非热效应两大类，其热效应指可将体外发射的高强度超声波穿过软组织而聚焦到体内的病变组织(靶点)，由于聚焦部位的强大能量积聚，使局部组织内温度瞬间上升到65℃以上［3］。与其空化效应、机械效应以及声化学效应等非热学效应综合在一起，从而导致蛋白质变性及组织细胞凝固性坏死。

HIFU在消融治疗胎盘植入方面，主要取决于两个方面:一方面取决于植入胎盘组织细胞的破坏，另一方面取决于植入胎盘组织血流的阻断情况。高强度超声波聚焦到胎盘植入部位，主要通过热效应使绒毛组织变性、坏死，引起蜕膜与绒毛板分离，从而使植入胎盘组织与子宫肌层分离，清宫术中感骚刮容易，甚至胎盘组织部分自行剥脱排出。另一方面有研究证明HIFU能使治疗靶区内的血管内皮细胞发生不可逆性损伤，使血管发生迂曲、变细、血液凝结堵塞血管，阻断血供。还能促进血小板激活、聚集并黏附在胶原覆盖的表面，而且血管周围组织凝固坏死致小血管失去依附支撑后塌陷萎瘪闭塞［4］。靶区内毛细血管网大量破坏，植入的胎盘组织缺少血液供给，停止侵蚀性生长，产生坏死剥脱。同时部分胎盘组织娩出能刺激子宫收缩，血窦关闭，子宫胎盘之间的血流中断，使剩余胎盘组织失去了血供，逐渐变性、萎缩，甚至坏死脱落，促进子宫复旧，形成良性循环。

超声能量输出即刻，靶区组织的B超声像图表现持久的团块状灰度增强，主要原因是靶组织凝固性坏死形成的强回声［5，6］。3例病例治疗靶区皆出现持久的团块状灰度增强，且即刻超声造影未见明显造影剂通过靶区，说明靶区的胎盘组织产生了凝固性坏死，血供阻断，甚至部分植入胎盘组织能自行剥脱，因此术后复查彩超及MRI均提示病灶明显缩小。清宫术后送病理检查提示:大片绒毛组织坏死，进一步证实了HIFU在治疗胎盘植入方面是有效的。

另外，HIFU利用超声波聚焦后到达靶区，靶区的治疗范围不超过2cm，在良好的声通道下，由于它的安全距离，不致于损伤盆腔其他器官。3例病例皆无严重并发症出现，说明HIFU在治疗胎盘植入方面是安全的。

本研究结果表明，HIFU在治疗胎盘植入方面是安全有效的，值得临床进一步研究。但由于缺乏大样本量进行系统的研究，缺乏统计学意义。

［1］乐杰．妇产科学［M］．第7版．北京:人民卫生出版社，2008．205．

［2］于坤，梁志刚，肖雁冰．高强度聚集超声(HIFU)治疗产后胎盘植入二例报道［J］．遵义医学院学报，2011，34(6):649－651．

［3］王智彪．高强度聚焦超声治疗技术在妇产科的应用［J］．中国超声医学杂志，2003，38(8):510 －512．

［4］Vaezys，Noble ML，Keshavarzi A，at a1．Liver hem0staS with high—intensity ultrasound:repair and healing［J］．J Ultrasound Med，2004，23(2):217 －225．

［5］刘丽萍，肖子文，肖雁冰，等．超声对高强度聚焦超声治疗的实时监控研究［J］．中华超声影像学杂志，2005，14(3):222－224．

［6］刘宝琴，熊树华，王智彪，等．超声对高强度聚焦超声生物学焦域的监控研究［J］．中华超声影像学杂志，2002，11(11):687 －689．