持续质量改进在血液透析患者深静脉置管护理中的应用

付其刚，王 艳，刘从凤，杨晓红，宋宇春

(遵义医学院附属医院肾内科，贵州遵义 563099)

持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)是在质量控制和质量保证的基础上发展起来的广泛用于质量管理标准化、科学化的管理体系［1］，其核心是通过提高效率来提升组织的整体业绩，以满足服务对象日益增长的需求和不断变化的期望，以实现组织的可持续发展。血管通路是病人进行血液透析的必备条件，自体血管条件差，无法建立内瘘或内瘘成熟前的病人通常用深静脉置管来建立血管通路。但是，深静脉置管的病人如得不到规范、有效的护理会出现感染等一系列的并发症，给患者带来痛苦甚至影响病人的长期生存。我科室将CQI应用到置管的规范操作与护理中，通过收集资料、组织讨论、修正流程、落实改进措施、分段进行效果评价，规范对深静脉置管病人的护理。CQI的实施，规范和细化了深静脉置管护理工作流程与系统预防管理机制，强化了过程质量控制，最大限度地控制了并发症的发生。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2010年1月至12月在我科行血液透析的78例深静脉置管患者，作为对照组，其中男49人，女29人，平均年龄52．40±15岁，平均留管时间6．90±3月;2011年1月至12月采用持续质量改进(CQI)后的106例深静脉患者，作为观察组，其中男67人，女39人，平均年龄52．07±15岁，平均留管时间7.08±4。比较两组患者的资料。

1．2 成立CQI改进小组 我科室于2010年12月成立CQI小组，小组成员由20名护理人员组成，建立三级质量控制系统，由护士长，质量控制组组长，控制组成员组成。护士长为项目负责人，负责组织制订实施方案和标准、组织人员培训、监督控制组成员操作、组织修正流程和考核等工作;护理组长为质控组长，参与制订实施方案和标准、指导和监督控制组成员操作、参与修正流程和考核等工作;其他护士为组员参与整个实施过程，落实改进措施，进行分段效果评价并总结。

1．3 具体改进措施

1．3．1 加强无菌观念，强调无菌操作，细节是成败的关键深静脉置管直接与外界相通，如操作不当或不规范都极易引起感染。由护士长组织全科护理人员和部分病人或病人家属进行培训，让大家清楚无菌操作的重要性，加强大家的无菌观念，无菌意识，强调无菌操作是一个严谨的过程，重视每一个细节，执行规范化的操作流程。

1．3．2 操作过程护士、病人都均戴口罩 操作过程禁止病人家属探视，尽量减少工作人员进出和不必要的操作，特殊病人(如肺部感染)最好分区或隔离透析，做好病人鼻咽部和口咽部的护理。对汗液较多的患者勤换敷贴，潮湿或疑有污染时应及时更换敷贴。置管处皮肤如出现红肿，可用红霉素或百多邦涂在管壁周围皮肤;导管周围有脓性渗液者取脓液作培养;在透析过程中出现寒战、高热，在导管动静脉端分别抽血做血培养，并给予抗生素封管治疗。

1．3．3 在治疗车上添置无菌手套、快速手处理消毒液，消毒毛巾等物品 上机前用消毒毛巾擦试透析机，清除透析表面和管道上的尘埃和污渍，要求护理人员每次操作更换无菌手套或用快速消毒液处理手。铺无菌巾，用5%碘伏棉签或棉球消毒，直径＞5 cm，使操作区域最大无菌化。

1．3．4 统一封管方法制订规范的封管流程 组织全科护理人员学习规范的封管方法。让大家清楚封管的原理和不同管腔的封管方法，封管前对患者血液抗凝状况进行全面评估，特殊患者给予个性化封管，同时应详细记录封管液的药名、剂量、浓度，注明置管时间、用途、封管时间及操作者。

1．3．5 加强透析过程中的巡视 每次血液透析治疗时间相对较长，病情平稳的病人在透析过程中基本都在睡觉，而病情较重和特殊病人(老人或小孩)自控能力较差，深静脉置管病人在透析过程中易发生管腔脱出、渗血、堵管等并发症。我科进一步完善了深静脉置管病人透析过程中的巡视制度，细化巡视项目。重点巡视病人:包括病情危重、老年或小孩、诱导治疗期病人、无肝素透析和新置管或换管等病人，安排专人每15～30 min巡视并记录深静脉置管处皮肤、通畅度、血流量、患者体位、导管是否移出，导管口有无渗血，导管有无折叠、堵塞和破损，是否妥善固定、是否连接稳妥等项目。一般病人:病情平稳、一般情况较好，每30～60 min巡视并记录深静脉置管处基本情况、病人病情及各项监测指标。

1．3．6 知识考核 热情的巡视，细致的观察，大大提高患者的满意度，不同的服务模式患者的满意度不同［2］且目前患者的满意度是对护理工作最直接有效的指标，对有疏忽者进行教育，造成差错者行批评教育并纳入考核直接与奖金挂钩。

1．3．6．1 质控组长每天负责监督指导小组成员的操作，对小组成员存在的问题及时反馈，每天口头向护士长汇报本组的基本情况，每周以书面形式向护士长汇报。护士长监督质控组长的工作，定期或不定期对小组成员进行监督或指导。每月底进行总结和对小组成员进行考核，并对实施方案进行修正。

1．3．6．2 考核方式 考核成绩由四部分组成:自评部分占20%，质控组长评占30%，护士长评占30%，病人评占20%。

1．3．7 评价指标 深静脉导管感染的诊断:根据医院感染管理办法［3］，3条症状中符合1条，即可诊断为导管相关感染;导管堵塞的诊断:根据中心静脉导管堵塞判断标准［4］进行诊断;导管血栓形成的诊断:根据中心静脉导管血栓形成的观察指标［5］进行判断。

1．4 统计学处理 数据分析采用SPSS 13．0软件包进行统计分析，计量数据以均数士标准差(x±s)表示，两组均数比较采用t检验，两组间率的比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者平均年龄、平均留管时间的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组病人基本信息比较

2．2 两组间并发症的发生情况比较 观察组病人感染、导管脱出、血栓形成和出血情况等并发症的发生都有明显下降，差异有统计学意义(P＜0．05)，(见表2)。

表2 两组患者发生并发症比较

3 讨论

持续质量改进(CQI)是一种经典的质量管理方法，是现代管理的精髓和核心，也是质量管理体系中重要原则。医院每时每刻都存在医疗护理质量问题，医疗护理质量的改进是一个永无止境的过程，探索更有效的方法是新时期医院全面质量管理的发展重点［6］。在实施CQI前大家没能充分意识到无菌操作在深静脉置管护理中的重要性，更没注意到病人及病人家属也是导管感染的主要影响因素，导管感染率高达16．68%，有1例患者出现高热、昏迷、抽搐严重的感染症状。实施CQI后，我们全方位查找深静置管后常见并发症的发生原因，让病人及家属参与其中，强化护理人员、病人及病人家属的无菌观念和无菌意识，统一操作规程，将责任细化到人。在实施CQI过程中没发现严重感染病例，各类并发症的发生率都有了明显的变化，导管感染率下降至4．91%。

深静脉置管相关并发症情况是严重影响其使用的因素［7］护士首先应掌握深静脉置管的相关知识、健康教育内容、并发症的观察及处理方法。我科加强对操作护士的培训，细化监测内容，注重健康宣教，建立置管患者档案，有计划地告之患者深静脉留管的注意事项，减少了并发症的发生。

通过成立CQI小组，规范置管护理流程，建立三级质量控制系统，对常见并发症进行早期护理干预，增强了护士的服务意识，让护理过程有证可循，有据可依，使深静脉置管的并发症明显降低，值得临床推广应用。深静脉置管病人相关并发症的发生受多种因素影响，本文只对2010年1月至2011年12月在我科行血液透析的深静脉置管患者相关并发症的发生情况进行总体比较。若要分析深静脉置管相关并发症的影响因素需进一步研究，如基础疾病、置管部位、置管类别、留管时间以及病人的自理能力等。

［1］尤国美，余先萍，吴琴尔．持续质量改进在腹腔热灌注化疗管理中的应用［J］．护理与康复，2008，7(3):216－217．

［2］张喜平，罗希英，曹维杰，等．应用不同服务模式提高输液中心患者的满意度［J］．护士进修杂志，2010，25(15):1375－1377．

［3］刘云芬．医院感染管理办法［M］．北京:中国中医药出版社，2006．107 －108．

［4］任红芬．中心静脉导管堵塞原因分析及护理对策［J］．中外医疗，2012(3):156－157．

［5］周建平，郑淑瑛，瞿盈盈，等．血液透析患者中心静脉导管血栓形成的观察与护理［J］．护理与康复，2011，10(2):167－168．

［6］胡丽珍，叶俊，裘成，等．持续质量改进用于急救仪器管理的效果评价［J］．中华急诊医学杂志，2005，14(11):961－962．

［7］王丹，冯丽芳．静脉留置针常见并发症的护理与预防［J］．护士进修杂志，2010，25(21):1996 －1998．