小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血临床分析

孙道法 张 帆 谢均灿 张运良 刘庆华 危晴天 许 刚 许永刚

湖北仙桃市人民医院神经外科 仙桃 433000

高血压脑出血在神经内外科急诊时常见，致残率和病死率均较高，严重威胁患者的健康和生命。高血压脑出血致残和死亡的原因主要为急性颅内血肿引起的占位效应，以及出血本身及血管损害引起脑组织的一系列病理变化。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院2005－01—2010－12在显微镜下行小骨窗开颅术治疗高血压脑出血病例157例，男96例，女61例；年龄39～75岁，平均61.2岁。128例患者有明确高血压史，入院距发病2～27h，入院后1～2h内采取急诊手术处置，术后入重症监护室监测生命体征并行后续治疗。

1.2临床表现入选患者入院前都有不同程度的高血压症状，均出现不同程度的意识障碍，GCS评分9～13分79例，7～8分52例，5～6分26例；其中剧烈呕吐65例，不能言语58例，瞳孔大小无变化但对光反应迟钝43例，瞳孔缩小56例，双侧瞳孔轻度不等大39例，瞳孔明显不等大13例，双侧瞳孔散大6例，除5例外，均有不同程度肢体功能障碍，病理征阳性。

1.3特殊检查和诊断所有病例入院时均行急诊头颅CT检查，内囊区血肿86例，其中血肿破入侧脑室或（和）三脑室29例，外囊区血肿17例，血肿在脑白质内17例，小脑髓内7例。血肿量按多田公式计算29～147mL，平均56.8mL。血肿为高密度团块影，四周为低密度带区，相邻结构明显受压变窄和移位，脑室内亦可见脑室铸型或液面，本组4例出血位于中脑或脑桥部位。高血压脑出血起病急促，伴有不同程度的意识障碍和特征性的神经系统阳性体征，结合头颅CT检查结果和高血压史，一般能确诊。

1.4手术方法依据术前CT扫描结果确定血肿位置，准确定位后，行颞部颧弓上头皮纵行或斜行约5cm直切口直达颅骨［1］，在颅骨上单个钻孔后扩大形成直径3～4cm圆形骨窗，选择无功能区并距血肿距离最近处皮层，穿刺抽出部分血肿减压，然后十字型剪开硬膜，脑皮层造瘘切口直径2～3cm，用吸引器轻柔吸引清除血肿，尽量避免损伤正常脑组织。操作过程中随着血肿量的减少，脑组织塌陷回位，血肿多会自行挤压到手术野区域而易于被清除。对于质地较韧，与正常组织边界粘连紧密者无需强行清除。血肿腔用无菌生理盐水反复冲洗至清亮后缝合硬膜，留置通畅的硬膜外引流管。

2 结果

所有病人手术后第1天均复查头颅CT，血肿清除140例，残余血量＜10mL者19例，残余血量20mL左右3例，因家属要求未行再次手术，经综合保守治疗后血肿逐渐吸收，4例患者术后血肿复发超过40mL行常规开颅手术和去骨瓣减压术。本研究所有病人术后均行血压调控、止血等综合治疗，死亡1例，肺部感染15例，水电质紊乱13例，上消化道出9例，上述并发症经积极治疗逐渐好转。术后随访3～6个月，按Glasgow预后评分：优124例，中残25例，重残7例，无植物生存状态。

3 讨论

高血压脑出血的外科治疗原则主要是解除和防止威胁生命脑疝的发生和发展，具体方法是彻底清除脑内血肿，同时最好能清除蛛网膜下腔的积血，减轻对中线重要结构的压迫及缓解颅内高压，改善脑的微循环和增进脑血流量，从而达到减轻脑水肿和神经功能障碍后遗症的目的［2］。高血压脑出血在神经科急诊中非常常见，保守治疗效果差，病死率极高，所以有手术指征者均应尽快施行手术治疗。手术的要点在于术中彻底止血和尽量避免对脑组织造成新的损害［3］。结合文献报道和手术体会，小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血具有以下优点：（1）手术迅速，能快速到达血肿部位［4］，尽快解除血肿占位效应；（2）显微手术操作术野清晰，在脑皮质小切口情况下即可清除血肿，快速解除血肿占位效应，有利于受累脑组织功能的早期恢复；（3）显微镜下易发现并及时处理受损血管，避免对周围正常血管及脑组织的电凝损伤，能减少术后再出血及脑梗死的发生；（4）由于切口小，对周围脑组织损伤较小，能最大程度地减轻对周围脑组织的损害。相比较而言，传统开颅术虽然清除血肿较为直观彻底，但对脑组织牵拉严重、创伤较大，术后极易发生再出血及脑水肿。我们认为，在影像学检查技术以及神经导航技术日益普及的今天，术前的综合评估能精确定位颅内出血灶，为采取小骨窗微创手术清除血肿这一先进方式提供了前提条件，这种微创手术方法兼具开颅减压和锥颅微创的优点，对患者损伤较传统方式大为减少，利于神经功能恢复，应引起神经外科医师的高度重视。

［1］张延平，祝广林，张攀，等.小骨窗手术治疗高血压脑基底节出血并脑疝［J］.中华神经外科杂志，2008，24（3）：231.

［2］刘承基.脑血管病的外科治疗［J］.南京：江苏科学技术出版社，1987：252－253.

［3］李毓环，陈国毅，张春，等.钻颅血肿碎吸术治疗高血压脑出血［J］.临床神经外科医学，1999，1（1）：35.

［4］韩镇宇，林伟峰，欧阳林 .小骨窗开颅脑室引流治疗高血压及脑室出血73例分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（3）：61－62.