中风后证候特征与针刺疗效的相关性研究*

姜 楠，王丽平，赵 静，解 越

(1.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京100035;2.北京中医药大学，北京100029)

中风在我国具有发病率高、死亡率高、致残率高的特点，文献报道其致残率高达80%以上［1］，严重影响患者的运动、日常生活能力和生存质量，针刺治疗在中风偏瘫患者的运动功能康复方面疗效肯定，但目前关于针刺辨证分型治疗中风的文章不多，且所用的辨证分型量表不统一，导致辨证分型的标准存在差异。笔者在2010年1月至2011年8月，采用综合针法治疗中风后偏瘫患者，并采用量化评价标准探讨中风后证候特征与针刺疗效的相关性，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

入选86例患者均来源于北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科病房，入选对象为脑血管病恢复期患者，经头颅CT或MRI确诊。其中男性56例，女性30例;年龄最小 44，最大 79岁，平均(63.93±9.84)岁;病程最短21天，最长 88天，平均(43.97±17.80)天。

入选患者均进行中医证候辨证量表(Dialectical Syndromes Scale，DSS)的评定，筛选出不同的主证型，分为血瘀证组、痰浊证组和阴虚阳亢证组。其中血瘀证组33例，男性19例、女性14例;年龄最小45，最大76 岁，平均(62.84 ±9.90)岁;病程最短21 天，最长75天，平均(44.52±16.54)天。痰浊证组31 例，男性24例，女性7例;年龄最小44，最大79岁，平均(63.10±10.49)岁;病程最短21天，最长79天，平均(42.35±15.62)天。阴虚阳亢证组22例，男性13例，女性9例;年龄最小47，最大 77 岁，平均(66.73 ±8.59)岁;病程最短22天，最长88天，平均(45.41±22.60)天。各组间一般情况(性别、年龄、病程)比较，无统计学差异。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中诊断标准 按照世界卫生组织(WHO)对脑血管疾病的定义，凡突然起病，出现血管源性、脑局灶性神经功能障碍超过24 h的患者均可诊断为脑卒中［2］。

1.2.2 中医临床症状的证候分型 参照国家中医药管理局1997年制定的国家标准［3］和国家中医药管理局脑病急症协作组发布的《中风证候辨证诊断标准》(试行)［4］，对(中医)临床症状进行证候归类、制定中医证候辨证量表(DSS)，分为血瘀证、痰浊证、阴虚阳亢证共3个证候类型，每一证候以各自典型症状为主症。以总分最高分值的证型为主证型，且该证型积分≥7分，具体如下。

血瘀证：①头痛(2分)、痛处不移(3分)、头痛如针刺或炸裂(6分);②口唇紫暗(2分)、口唇及眼睑紫暗(3分)、面色灰暗或眼睑青黑(6分);③指(趾)甲灰暗(3分)、指(趾)甲青紫(5分);④舌下脉络淤张青紫(3分)、舌质紫暗(5分)、舌有瘀点或瘀斑(7分)、舌青紫(7分);⑤脉沉细弦(1分)、脉沉弦迟(2分)、脉涩或结代(3分);⑥附加分：高粘滞血症(3分)。

痰浊证：①表情淡漠或寡言少语(2分)、神情呆滞或反应迟钝(3分)、嗜睡(5分);②口多粘涎(2分)、咯痰或呕吐痰涎(3分)、痰多而粘(4分)、鼾睡痰鸣口中粘涎秽浊(5分);③头昏且重(2分)、体胖臃肿(2分)、面色秽浊如蒙污垢(3分);④舌苔腻(2分)、舌苔腻浊(4分)、舌苔积腐秽浊(6分);⑤舌体胖大(3分)、胖大多齿痕(5分);⑥脉滑(2分)。

阴虚阳亢证：①性情急躁(3分)、烦躁不安(5分)、急躁易怒(7分);②偶有头晕目眩(3分)、有时头晕目眩(4分)、经常头晕目眩(5分)，或偶尔耳鸣(2分)、有时耳鸣如潮(3分)、经常耳鸣如雷(4分);③颜面微红(2分)、颜面潮红(3分)，或口苦咽干(1分)、目干(2分)、目干且胀(3分);④肢体麻木(1分)、肢体挛急或筋惕肉跳(2分)、肢体颤振(3分);⑤舌质红(1分)、舌质绛少津(2分)、舌苔黄(1分)、舌苔黄而少(2分);⑥脉象弦或细数(1分)。

1.3 纳入标准

①符合脑卒中诊断标准，经头颅CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血，生命体征平稳，意识清楚;②以单侧偏瘫为主要症状，年龄40～80岁之间，病程为中风恢复期20天～3个月;③符合DSS中任何一型，且至少一型总分≥7分者;④志愿参加本研究，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①年龄、病程不符合上述标准者;②双侧偏瘫者;③生命体征不平稳、意识障碍及经长谷川智力量表评测合并有严重认知功能障碍者;④合并严重失语、严重心、肝、肾疾患或精神疾患及感染性疾病者;⑤DSS辨证分型积分不足7分针;⑥恐针或不自愿者。

2 治疗方法

2.1 体针

治则、取穴、操作均根据普通高等教育中医药类规划教材《针灸学》第5版，选取患侧经穴为主，主穴：上肢取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、阳池、中渚;下肢取环跳、委中、委阳、阳陵泉、足三里、三阴交、解溪、昆仑。选用直径为0.30 mm，长度为40 mm一次性不锈钢针。得气后即收手，留针30 min，每周一、三、五治疗3次，共4周12次。

2.2 头针

按《针灸学》所示方法选取病灶同侧的头皮运动区，选用直径为0.30 mm，长度为40 mm一次性不锈钢针2支，第一支针从运动区1/5处沿运动区走行向下刺入至针体全部进入帽状腱膜下层，第二支针从运动区中2/5处同方法刺入。然后用LH402韩氏穴位神经刺激仪的一组输出端分别接于两针针柄，以4～5 mA、2/15 Hz的参数进行刺激，针后嘱患者活动患肢，以期调整到最佳针刺深度。留针30 min，与体针交替、每周二、四治疗2次，共4周8次。

2.3 腹针

按《腹针疗法》［5］所示方法，选用直径为0.34 mm，长度为40 mm不锈钢针12支，选取中脘、下脘、气海、关元、病侧滑肉门、外陵、上风湿点、上风外点、下风湿点、下风外点、健侧商曲、气旁。以上各穴均为直刺，其深度为穿过皮下，位于脂肪层，在肌层之上。无须得气的感觉，术者自感手下有阻塞感后停止进针。针后嘱患者活动患肢，以期调整到最佳针刺深度。留针30 min，与头枕并用、每周二、四治疗2次，共4周8次。

3 疗效评价标准与方法

3.1 运动功能评价量表

运动功能评价量表(Motor Assessment Scale，MAS)：总分为48分，分数越高，运动功能越好;大于33分者为轻度运动障碍，17～32分者为中度运动障碍，0 ～16 分者为重度运动障碍［6］。

3.2 日常生活能力评价量表

日常生活能力评价量表(Barthel Index，BI)：总分为100分，≤40分为完全或大部分依赖他人(重度残疾);41～60分为部分依赖他人(中度残疾);≥61分为生活自理(轻度残疾)［7，8］。

各证型组均使用运动功能评价量表(Motor Assessment Scale，MAS)和日常生活能力评价量表(Barthel Index，BI)进行治疗前、治疗4周后及12周随访时的运动功能和日常生活能力评价。

3.3 临床疗效评定

国内外尚无统一标准，本研究主要参照国外进行的尼莫地平(nimodipine)疗效评定标准，以MAS评分在治疗前后提高或降低的百分率判定针刺对中风偏瘫患者的运动功能康复的治疗效果，以MAS评分计算疗效指数、评定等级。疗效指数=［(治疗后积分-治疗前积分)÷治疗前积分］×100%。临床基本控制：疗效指数≥85%;显效：85% ＞疗效指数≥50%;有效：50% ＞疗效指数≥ 20%;无效：疗效指数＜20%;恶化：疗效指数 ＜ -20%［9］。

3.4 统计学处理

本次临床观察采用治疗前后及随访后的自身对照方法，统计学处理采用SPSS 13.0统计分析软件，符合正态分布的数据采用均数±标准差(¯x±s)描述，两组间的比较采用独立样本t检验，多组独立样本比较采用单因素方差分析(One-Way ANOVA);对于非正态分布数据采用非参数检验方法(k个独立样本检验和k个相关样本的检验);率的比较采用χ2检验。各种检验的显著性水平设定为P＜0.05。

4 治疗结果

4.1 疗效与证型相关性分析

治疗4周时以治疗前后MAS评分计算疗效指数，最终得出86例患者中临床基本控制13例(15.12%)、显效14 例(16.28%)、有效 34 例(39.53%)、无效 25例(29.07%)，无恶化病例，总有效率为70.93%;且不同证型组各自的总有效率经卡方检验存在统计学差异，说明针刺疗效与不同证型之间存在相关性，痰浊证组疗效最好，而血瘀证组与阴虚阳亢证组之间无明显差异，见表1。

4.2 各组患者治疗前后MAS积分比较

疗前组间比较P＞0.05，说明组间具有可比性。各组治疗前后组间MAS积分比较无明显差异，12周随访时血瘀证组和阴虚阳亢证组的MAS积分高于痰浊证组，见表2。

4.3 各组患者治疗前后Barthel指数积分比较

疗前组间比较P＞0.05，说明组间具有可比性。各组治疗前及12周随访时的组间BI积分比较无明显差异，治疗4周后血瘀证组BI积分高于痰浊证组。见表3。

表1 不同证型组治疗4周后的总有效率比较

表2 3组治疗前后及随访后MAS评分结果(s)

表2 3组治疗前后及随访后MAS评分结果(s)

注：与本组治疗前比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01;与痰浊证组比较，*P ＜0.05。

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表3 3组治疗前后及随访后BI评分结果()

表3 3组治疗前后及随访后BI评分结果()

注：与本组治疗前比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01;与痰浊证组比较，*P ＜0.05。

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5 讨论

针刺治疗脑血管病的疗效在国内中医界是肯定的，但目前还存在甚多问题值得思考。首先，对中风病的症候特征诊断标准不一，尚缺乏中风病辨证分型的统一标准。目前关于针刺辨证分型治疗中风后肢体功能障碍的文章中，使用的辨证分型量表不一，导致辨证分型的标准存在差异。本题选择了中风患者中最常见的中医证型(血瘀证、痰浊证、阴虚阳亢证)，以中医证候辨证量表(DSS)为标准来研究中风病证候特征与针刺疗效的关系。该标准是在专家辨证经验的基础上，以中风基本证型的典型症状为主症，经量化标准编制，具有特异性、准确性、灵敏性、可计量性、可交流性等特点。该标准运用医学统计学的有关方法使辨证诊断具有客观性、可重复性和量化性，有助于提高研究结论的科学性和客观性。对于症候特征评分，临床多以复合证候出现，往往单一证候不多，因此在证候特征把关上，按照证候积分权重给予倾斜，使其证候评分相对合理，以保证临床研究中对证候特征与疗效关系评价的客观性。另外，本研究采用统一的针刺方法及诊断、评价标准，所选择的针刺方法简单，不同操作者之间的一致性较好，具有较好的可重复性，在对外交流中保证了标准化、定量化。

其次，在针刺疗效方面，针刺治疗对中风病的疗效在国内中医界是肯定的，采用针灸疗法治疗脑血管病的国内报道很多，多是肯定针刺治疗中风后遗症的报道［10～13］，认为通过针刺可以改善中风后患者的肢体功能障碍、提高其日常生活能力。但在国外的相关临床研究中对针灸的作用仍持怀疑态度，虽有少数国外学者认为针灸可能具有治疗作用，但尚未见大样本研究及统计学数据支持。在西方国家，中风康复作为促进肢体功能恢复和提高生活质量的主要手段，除了一般的治疗和护理外还包括物理治疗、作业治疗、语言治疗等，尽管如此还是会有超过一半的存活者遗留有严重的残疾［14］。因此，从20世纪90年代开始，在西方重要的医学杂志上逐渐出现了有关针剌治疗中风的报道［14～17］。国外研究的主要内容集中在针刺治疗的疗效评价上，MEDLINE数据库收录的近15年国外有关针刺治疗中风的文章的研究结果显示：针刺对于中风后患者的肢体功能改善没有明显的积极作用［18～20］，近5年的研究结果也只是说针刺治疗中风可能具有疗效，但积极作用尚不肯定。针刺治疗中风的疗效评价结果在国内与国外的研究中存在分歧，表现为研究结果的不一致。分析产生差异的原因可能来自以下几个方面：①针刺治疗中风的疗效评价标准不一致;②针刺选穴和具体操作手法不一致，差异在于国内研究者注重辨证选穴和针刺手法，而国外研究者缺乏辨证论治理论的指导，多采用辨病选穴和量化刺激;③对于可能影响针刺疗效的因素估计不足。

正是由于国际国内研究结果的不一致性，才有必要重新进行研究设计，分析国内外研究结论不一致的可能原因。本研究从入选标准到评价标准，均采用国内外通用的金标准，并进行自身前后对照，采用统一规范的诊断标准、症候特征和针刺操作方法，疗效评价采用国际公认的运动功能评价量表(Motor Assessment Scale，MAS)和日常生活能力Barthel指数(Barthel Index，BI)，并未因患者证型不同选用不同针灸处方、针刺手法，而是在以中医证型分组后运用统一手法进行针刺治疗，目的在于与国际上通行的研究方法相一致，以期论证针刺治疗的有效性和研究不同症候的临床疗效是否存在差异性，这是国内外研究中所缺少的内容。

由于国际国内在针灸治疗中风疗效的确定方面研究结果不一致性，国外学者在针灸疗效机制上仍有很大的疑惑，从而笔者开展了此次临床观察，以期分析国外国内研究存在的问题，虽然样本量尚小，但在一定的程度上还能反映出疗效差异原因之所在。在此次临床观察中使用的虽是同一种临床用之有效的规范的治疗方法，但将患者辨证分型后观察临床疗效时发现3种证型中的痰浊证在肢体功能障碍和日常生活能力欠缺方面改善较好，痰浊证组的总体疗效优于血瘀证组及阴虚阳亢证组，提示辨证论治是提高疗效的基础。而从自身前后对照结果来看，针刺治疗4周时各证型组的MAS、BI积分均较治疗前明显提高，其中痰浊证组总体疗效较好;但从针刺后12周随访时的中期疗效结果来看，血瘀证组和阴虚阳亢证组的MAS积分值高，

说明不论是哪种证型针灸的早期介入均有效，且中期疗效均较明显，可提高偏瘫患者的运动功能和日常生活能力，从而改善患者的生存质量。国外研究缺乏辨证治疗的研究设计，可能是造成不同研究结果差异的原因之一。国外学者使用针灸治疗中风时，因没有采取辨证分型的方法，各种证型的患者均使用一种治疗方法，因此在疗效的体现上出现了差异，但其没有给出明确的解释原因，只是用结论来笼统的说明针刺有效或无效是不全面的。

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