主动脉内球囊反搏用于急性心肌梗死合并心源性休克的护理

丁抗宁 王 蓉 武艳妮 张春艳

西安交通大学医学院第二附属医院心内科，陕西西安 710004

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）起病急剧、病情凶险，常导致心功能严重受损、血流动力学障碍，易合并心源性休克[1]。主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是机械辅助循环方法之一，通过影响血流动力学从而提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血，降低心脏后负荷，从而改善心功能，提高心源性休克的抢救成功率[2]。在IABP 使用过程中，可能带来一些轻重不同的并发症，国外文献Ferrari M等[3]报道其发生率为20%左右，加强IABP 术后护理是保证疗效的主要手段。2009 年10 月～2011 年10 月收治的19 例AMI合并心源性休克的患者行IABP 辅助支持治疗，取得了良好效果，现将有关护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2009 年10 月～2011 年10 月收治的AMI 合并心源性休克的患者行IABP 辅助支持治疗的患者19 例，男12 例，女7 例；年龄42 ～70 岁，平均（58.27.8 岁）；其中12 例PCI 术中血压低于80/50 mm Hg，7 例术后使用多巴胺，间羟胺持续静滴后血压仍低于90/60 mm Hg，8 例患者心率＞1 2 0次/min，2 例患者心率＞140 次/min；心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA 分级）；球囊导管平均放置时间为5 d。心肌梗死部位：局限前壁3 例，下壁、正后壁、右心室4 例，广泛前壁6 例，前间壁4 例，非Q 波心肌梗死2 例；冠状动脉造影结果：左主干或3 支血管病变11 例，2 支血管病变7 例，单支血管病变1 例。

1.2 治疗方法

IABP 采用美国AUTOCAT 2 反搏仪，球囊导管根据身高、体重选择34 mL 或40 mL。采用经股动脉途径将反搏球囊导管置于降主动脉，床旁X 线检查确认不压迫锁骨下动脉，其近端连接反搏主机，反搏通常由心电图R 波触发，如心电波形不稳定或心律失常则由压力触发。

2 结果

本组18 例患者应用IABP 3 ～8 d，循环稳定，生命体征平稳后撤机，予进一步治疗，好转出院；1 例因凝血功能障碍，肝素化后18 h 出现股动脉穿刺处出血，经减少肝素用量及对症处理仍无效，被动撤机后6 h 死亡。

3 护理

3.1 心理护理

由于AMI 发病急剧、病情危重，患者对疾病知识缺乏、担心预后，加之IABP 作为一种有创治疗带来的不适，常使患者感到焦虑、恐惧。护士应安慰、开导患者，使其消除思想顾虑。操作轻柔，态度和蔼，语言亲切，使患者感到温暖、舒适，取得患者的信任感。

3.2 熟练掌握应用IABP的观察和护理

3.2.1 观察IABP 辅助循环运行情况 （1）心电监测：由于球囊反搏通常由心电R 波触发，保证心电波形稳定、避免干扰，对于维持IABP 正常运转至关重要。应固定好心电监测电极片，避免因患者躁动、搬动患者或患者出汗过多，导致电极片脱落，造成IABP 终止启动；注意观察心电图的异常变化和IABP工作是否正常，以确保IABP 的有效触发。应维持患者心率于80 ～100 次/min，如出现心动过速，应及时查找原因并处理[4]。本组有2 例患者心率＞140 次/min，将反搏比率调至1︰2 后心率逐渐降至正常范围；（2）压力监测：监测动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压及波形，反搏压通常比患者收缩压高20 ～30 mm Hg。当反搏压低于患者收缩压时，应及时报告并查明原因，尽快调整至有效范围内。

3.2.2 气囊导管的观察与护理 加强巡视，防止气囊导管移位、脱落、堵塞。术侧肢体保持平直，防止导管打折，搬动患者或患者改变体位后应检查气囊导管位置并观察反搏波形。对于烦躁不配合患者需约束术肢。

3.2.3 动脉压力冲洗装置的监护 肝素钠（江苏万邦生化医药股份有限公司，H32020612）12 500 U 加入生理盐水500 mL 中持续加压冲洗，每小时手动冲洗1 次（时间10 s 左右），同时观察动脉插管内有无回血。加压袋的压力维持在300 mm Hg 左右，使肝素盐水通过换能器以2 mL/h 的匀速持续冲洗中心腔，保持管腔通畅。每4 小时调零1 次，保证监测压力的准确性，每4 小时监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT），根据ACT 参数调节肝素盐水用量，使ACT 值保持在200 ～250 s，同时观察患者尿液颜色，并注意有无穿刺部位渗血，牙龈、鼻腔、皮下有无出血及有无柏油样便等[5]。

3.2.4 检测气源 检测气源情况，及时更换气源。

3.3 常见并发症的预防与护理

3.3.1 下肢缺血 IABP 的并发症中，下肢缺血发生率最高[6]，主要表现为术侧足背动脉搏动减弱或消失，末梢皮肤温度降低、颜色苍白、下肢疼痛、感觉和运动障碍，严重者可遗留功能障碍甚至截肢。主要原因与IABP 管口动脉管腔影响下肢供血，以及术后弹力绷带包裹下肢过紧，抗凝治疗不当，停搏时间过长，下肢被动运动欠缺等有关。观察和预防方法：（1）注意检查术侧下肢的血运，观察足背动脉搏动、肢端皮肤颜色、温度、感觉及运动，并与对侧比较；（2）观察弹力绷带是否过紧，术后24 h拆除；（3）正确应用抗凝治疗，定时监测ACT，根据病情，遵医嘱及时调整肝素用量；（4）避免因停搏造成的血管栓塞，及时处理各种报警，避免IABP 非正常工作超过30 min；（5）加强下肢的被动运动，略抬高下肢，术后4～6 h 按摩下肢，促进血液循环。

3.3.2 导管打折 IABP 治疗中应将气囊导管用胶布、绷带固定，防止导管打折、移位和脱落[7]。患者应取平卧位或床头略抬高（＜30°），术侧下肢应保持伸直，避免弯曲，翻身时幅度也不宜过大，下肢与躯体成一直线，并向患者解释保持下肢伸直的重要性，以取得配合。

3.3.3 血小板减少和出血 与术后抗凝治疗、气囊的机械刺激以及穿刺引起的血管损伤等因素有关[8]。护士应注意观察穿刺点局部有无出血和血肿，全身皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑；警惕颅内、消化道及尿路出血，如患者突然出现神志障碍、肢体活动不灵、解柏油样便、呕吐咖啡样物或出现血尿时，应及时向医生报告；避免反复静脉穿刺，各种注射后穿刺点按压时间适当延长；避免在术侧反复测量血压，以免造成血管渗血，甚至发生骨筋膜室综合征[9-10]。

3.3.4 感染 预防感染是手术成功的关键，应严格无菌操作，注意监测体温，做好穿刺部位的护理，预防切口感染。注意检查穿刺部位有无红肿、渗血、渗液情况，及时更换潮湿、污染的敷料，保持局部清洁干燥；必要时预防性应用抗生素。

3.3.5 压疮 IABP 术后需长时间卧床容易导致患者压疮形成。应用循环充气气垫床，以预防压疮。

目前，IABP 已广泛应用于AMI 合并心源性休克的辅助支持治疗，在短时间内起到了改善血流动力学的作用，使AMI 死亡率明显下降[11]。作为一项专科技术运用于临床，正确、及时和优质的护理对于患者的康复非常重要。通过探讨IABP 护理工作要点，提高护理技术操作水平，预防或及时发现并发症并采取相应护理措施，可促进患者病情的早期恢复，减少住院时间，降低费用，提高满意度。

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