颅脑损伤后尿崩症的诊治体会

刘 杰 陈绪刚 陈平安

湖北大冶市人民医院神经外科 大冶 435100

颅脑损伤所致的外伤性尿崩症临床上较少见，但由于其常引起水、电解质代谢的紊乱，严重时甚至危及生命，因此临床诊治中要引起重视。我院2002－01－2010－12收治颅脑损伤所致的外伤性尿崩症患者28例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例患者，男21例，女7例，年龄16～62岁，平均34岁。其中交通事故23例，坠落伤3例，钝器打击伤2例。

1.2 临床表现 入院时GCS 4～8分14例，9～12分12例，13～15分2例。昏迷患者表现为多尿，清楚患者均有烦渴、多饮、多尿，尤以夜间明显。硬膜外血肿3例，硬膜下血肿8例，脑挫裂伤或脑内血肿17例，其中合并颅底骨折25例。开颅手术20例，保守治疗8例；出现尿崩为伤后2～10d，平均7.8d。

1.3 尿量与实验室检查 24h尿量5200～13600mL，平均8600mL。尿比重1.001～1.005，平均1.003。尿糖（－），尿蛋白（－），肾上腺和肾脏功能正常，血糖正常。禁水试验尿量不减少。血清钾＜3.5mmol／L 21例，血清钠＜135 mmol／L 22例，血清钠＞145mmol／L 3例。

1.4 治疗方法 排除抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）和脑性盐耗综合征（CSWS），诊断明确后，在积极治疗原发病的同时维持水电解质平衡。28例给予垂体后叶素4～6U静脉泵入治疗，根据尿量调整用量，24h尿量＜3500mL，病情稳定恢复期后改口服双氢克尿噻、卡马西平等［1］。

2 结果

本组28例尿崩症23例治愈，4例好转，1例死亡。2例好转，3个月后停药尿量不再增加，2例好转，随访6个月痊愈。

3 讨论

颅脑外伤性尿崩症是颅脑损伤中较为少见的并发症之一，多因丘脑下部或视上核和室旁核损伤，或垂体柄内视上－垂体束受累致使抗利尿激素分泌不足而引起。据文献报道，凡是力线作用于丘脑下部，垂体区域的外力，都可能造成性质不同的丘脑下部视上核、室旁核、垂体柄和垂体后叶的损伤、脑挫伤、颅底骨折和脑组织在颅腔内大幅度移动为致病的主要原因［2］。本组28例中1例死亡患者的GCS 4分，同时本组25例有不同程度脑挫裂伤或颅底骨折。研究表明，颅脑损伤后发生尿崩症的危险因素是GCS评分和颅底骨折。外伤后中枢性尿崩与脑损伤程度呈负相关，伤情越重，尿崩出现概率越高，尿崩持续时间越长；颅底骨折的出现使尿崩症发生的概率增加［3］，病情越重，尿崩出现时间越早，病死率也高，伤后＜3d出现的尿崩较伤后＞3d出现尿崩病死率高［4］。

颅脑外伤后尿崩症是颅脑损伤的并发症之一，由于大量排尿，常导致水电解质及酸碱失衡，易发生低血钾、低血钠或高血钠，引起神经细胞肿胀，直接影响预后，因此早期诊断极为重要。提高对颅脑外伤后尿崩症的认识，特别是合并颅底骨折、垂体损伤的患者要提高警惕，往往发生的可能性较大。颅脑外伤后尿崩症的临床表现比较典型，昏迷患者表现为多尿，清楚患者均有烦渴、多饮、多尿，尤以夜间明显，尿出量大于入量，尿量超过5000mL／d，禁水试验尿量不减少，尿比重1.001～1.005，尿渗透压50～150mOsm／（kg·H2O），同时要排除糖尿病、肾性多尿、精神性多尿等疾病。颅脑损伤引起SIADH和CSWS并不少见，文献［5］已有报道。因此，在治疗前应排除SIADH和CSWS以明确诊断。CSWS形成低钠血症多是由于下丘脑受到直接和间接损伤而致水肿、缺血，导致血浆中脑钠肽和心钠肽增多而抑制肾小管对钠和水的重吸收，因此检测中心静脉压降低［6］。CSWS主要诊断标准：（1）低血钠＜135mmol／L；（2）高尿钠＞20mmol／L，尿量增加而尿比重正常；（3）中心静脉压＜6cmH2O，肺毛细血管嵌压＜8cmH2O；（4）负钠平衡；（5）全身脱水表现明显，包括皮肤干燥、眼窝下陷、血压下降。SIADH主要诊断标准：（1）血清钠一般低于130mmo／L；（2）血浆渗透压＜270mOsm／（kg·H2O）；（3）尿渗透压不适当地升高，在血浆渗透压下降时尿渗透压大于血渗透压；（4）尿钠排泄增加＞20mmol／L；（5）二氧化碳结合力正常或稍偏低，血清氯化物偏低；（6）血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低；（7）血浆和尿中AVP水平升高，血浆 AVP＞1.5pg／mL（血渗透压＜280mOsm／（kg·H2O）时血浆 AVP值＜0.5～1.5pg／mL；（8）甲状腺、肝脏、肾脏、心脏和肾上腺皮质功能均正常。CSWS及SIADH患者和尿崩症患者相比尿钠明显增多（＞20mmol／L），尿比重无明显下降［7］。

治疗尿崩症的主要目的是减少尿量，补充体液的丢失，维持正常的血浆渗透压［8］。一旦确诊，除对颅脑损伤积极治疗外，我们认为急性期对于昏迷患者主要以加强补液维持水、电解质平衡，纠正电解质紊乱为主。而清醒患者常有狂渴、多饮，水、电解质多能维持平衡。尿崩症激素替代治疗首选垂体后叶素，本组28例患者均采用垂体后叶素静脉泵入治疗。根据尿量的程度，以4～6U垂体后叶素作为基础量，1h内泵入，然后以2～4U／h维持，根据尿量的变化随时调整泵入速度。实践证明这种方法比皮下注射能更好地控制尿量，提高治疗效果，在垂体后叶素治疗的基础上，控制尿量，逐渐可以过渡为口服药或长效药治疗；一般轻型患者可用双氢克尿噻等口服药治疗，恢复期可用双氢克尿噻、卡马西平等口服药治疗。

颅脑损伤后尿崩症的预后与颅脑损伤的严重程度密切相关，积极处理脑损伤才是治疗外伤性尿崩症的关键。颅脑损伤后中枢性尿崩一般是短暂性、部分性尿崩，大多可以治愈，若能及早诊断，综合治疗，则预后好。

［1］陈昌瑞，刚香平 .颅脑外伤后尿崩症临床治疗（附12例报告）［J］.淮海医学杂志，2004，22（2）：124.

［2］王忠诚 .神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：327－328.

［3］漆松涛，张晓峰，潘军，等 .脑外伤后尿崩症25例临床分析［J］.广东医学，2006，27：1487－1489.

［4］Boughey JC，Yost MJ，Bynoe RP.Diabetes insipidus in the head injured patient［J］.Am Surg，2004，70：500.

［5］王敏波，李济舟，郑振雷，等 .双额叶脑挫裂伤手术保留骨瓣的治疗体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（13）：75.

［6］陶仲为 .低钠血症［J］.中国医师进修杂志，2010，33（25）：1－2.

［7］张庆荣，史继新 .脑性盐耗综合征研究进展［J］.中华神经医学杂志，2007，11（4）：41.

［8］王益华，漆松涛 .神经外科中尿崩症的研究进展［J］.国外医学神经病学神经外科学分册，2004，31（6）：561－565.