动脉瘤性蛛网膜下腔出血伴颅内血肿15例分析

刘 驰 郑自龙 刘 杰 周 琴

湖北大冶市人民医院神经内科 大冶 435100

在自发性蛛网膜下腔出血病（SAH）例中70%～80%为动脉瘤破裂所致［1］，其中部分动脉瘤性蛛网膜下腔出血病例伴发颅内血肿，临床症状较重，尤其伴有较大血肿者，预后不佳。这些病例急诊容易被误诊为原发性脑实质出血或动静脉畸形（AV M）出血，甚至影响早期诊断和急救。临床上应尽早行DSA或CTA检查，明确病因后及时外科手术治疗。现将我院诊治的15例患者的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006－01－2011－03我院共收治伴颅内血肿的动脉瘤性SAH患者15例，男9例，女6例，年龄27～61岁，平均48.7岁；所有患者入院均经头颅CT证实为蛛网膜下腔出血伴颅内血肿。

1.2 临床表现 本组15例均为急性发病，12例为活动状态下起病，表现为头痛13例，呕吐8例，意识障碍9例，其中一过性意识障碍3例，一侧肢体偏瘫5例，失语2例，精神症状2例，脑膜刺激征阳性12例，抽搐2例 。

1.3 影像学检查 本组15例均在发病6 h内经头颅CT扫描证实为不同程度的SAH伴颅内血肿，其中半球前间裂积血伴一侧额叶血肿4例；外侧裂积血伴一侧颞叶血肿5例；外侧裂积血伴一侧基底节区血肿4例，纵裂积血伴胼胝体血肿2例。15例在16 h内用不同方法证实为脑动脉瘤，其中9例经DSA检查证实为脑动脉瘤，4例因病情相对较重，不适宜做DSA检查，经CTA证实为脑动脉瘤，2例因严重脑疝，生命垂危而未行DSA检查，神经外科行急诊开颅探查术，术中探明为动脉瘤破裂出血。其中大脑前交通动脉瘤4例，大脑前动脉瘤2例，大脑中动脉瘤7例，颈内动脉瘤2例。

1.4 治疗及预后 2例患者因病情凶险，脑疝形成，抢救无效死亡，其余13例患者经神经外科手术治疗后出院。2例因颅内血肿小，未遗留神经功能缺损症状，余11例均遗留有一定程度的神经功能障碍。

2 讨论

SAH占脑卒中的5%～10%，SAH的病因复杂，主要是颅内囊状动脉瘤破裂，其他原因有动静脉畸形、脑膜动静脉瘘、烟雾病、凝血机制障碍、镰状细胞病、脑瘤卒中等［2－3］。自发性SAH主要为颅内动脉瘤破裂所致。SAH合并颅内血肿患者常在入院时 Hunt－Hess分级较低且预后不佳［4］。SAH是严重的脑血管疾病，尤其伴颅内血肿，比单纯动脉瘤破裂所致SAH有更高的病残率和病死率［5－7］，要引起关注。

本组15例病例首诊时均经头颅CT扫描显示为SAH伴颅内血肿，主要临床表现为突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，部分表现为局灶性神经功能障碍、意识障碍、失语等。15例分别经DSA或CTA检查和术中探明证实为颅内动脉瘤出血，其中大脑前交通动脉瘤4例，大脑前动脉瘤2例，大脑中动脉瘤7例，颈内动脉瘤2例。本组病例多病情重，有意识障碍、神经系统定位体征者所占比例高，主要考虑与大脑半球脑实质受损出现相应脑功能障碍有关。伴颅内血肿的动脉瘤性SAH与AVM所致SAH不同，后者青年男性多见，发病高峰20～30岁，癫痫发作多见，再出血相对较少，间隔时间长，CT多数可见不规则局灶性高－低或低－等混杂密度区，增强后见不规则密度升高区，伴有引流静脉及供血动脉［8］。位于脑室、脑室旁、基底节、丘脑等深部结构的AV M出血率是位于大脑半球浅表部位的1.5倍，其中以脑室和脑室旁的病灶最高［9］，因此AV M引发的出血更易导致脑室旁血肿和脑室积血。与中脑周围非动脉瘤性SAH也有不同，后者症状轻，DSA检查多阴性，预后较好［10］不同，中脑周围非动脉瘤性SAH的颅内并发症少见，再出血、脑积水、脑血管痉挛、癫痫的发生率低［10］，多内科保守治疗。临床上伴颅内血肿的动脉瘤性SAH需尽快与脑实质出血破入脑室和蛛网膜下腔鉴别，后者病因最常见为高血压合并细小动脉硬化，常发生于50岁以上患者，多有高血压史，头颅CT多见壳核、尾状核头、丘脑、脑桥、小脑出血破入脑室和蛛网膜下腔。一旦疑为SAH，应尽快行DSA或CTA检查明确，并确定下一步治疗。

随着CTA、MRA、DSA等检查方式的不断发展，使其诊断的敏感性和准确性大大提高，脑动脉瘤的诊断手段多样化，临床医生更有条件选择适宜的检测手段，达到最安全有效、最个体化诊断治疗的目的。对早期头部CT扫描主要表现为SAH合并颅内血肿的病例要慎重考虑，对有明确的半球前间裂、纵裂、外侧裂积血伴大量的额叶、颞叶出血的病例，应首先考虑为动脉瘤性SAH，多为大脑中动脉瘤、大脑前交通动脉瘤、大脑前动脉瘤、颈内动脉瘤。这些病例一般病情重，意识障碍及神经系统定位体征明显，要尽快行DSA检查明确动脉瘤部位、大小及性质，对于病情重，不适宜DSA检查患者可考虑CTA检查，CTA在某些医院被作为诊断动脉瘤的首选方法。CTA因其快速、无创，在对有脑疝危险的SAH急诊患者的诊断中非常实用，在发现SAH几分钟内即可使用CTA对动脉瘤作出诊断［11－12］。SAH的主要治疗措施是尽早明确病因，根治病灶，预防再出血［13］。只要病情允许，尽快外科手术治疗，Heiskanen等［14］的一项随机研究显示，采用保守治疗的患者病死率高达80%，而行血肿清除＋动脉瘤夹闭术的病死率27%，Shi moda等［15］发现6 h内接受手术的患者预后更好。我们认为，及时外科手术治疗至关重要，以免延误病情、错过最佳治疗时机。

总之，动脉瘤性SAH是全球范围内主要的医疗难题，尤其合并颅内血肿病例，多病情重，治疗效果仍不尽如人意。首诊医生要尽早完善相关检查，明确诊断，慎重选择治疗策略，把握最佳治疗时间。我们相信，随着DSA、CTA等检查设备及SAH治疗手段的日益发展，经神经内外科医生进一步探讨和研究，SAH合并颅内血肿患者的预后将不断改善和提高。

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