肝硬化脾功能亢进合并感染性心内膜炎一例

乔昱 赵迎 杨杰孚

1 病例资料

患者男性，45岁。因呼吸困难、发热2个月余于2011年3月14日入院。患者2个月前劳累后开始出现呼吸困难，并逐渐加重，伴有全身乏力，头晕，黑矇，两次行走中出现晕厥，休息后症状可缓解。体温间断升高，波动于37.0℃ ～38.5℃，无寒战、盗汗、胸痛、咳嗽、咳痰，无皮疹、红斑、肌肉酸痛、肢端疼痛表现。间断口服头孢类抗生素(具体不详)，体温控制欠佳。心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞，为行起搏器治疗转入我院。患者发病后运动量下降，饮食精神睡眠尚可，尿量少，尿色深，食欲差，大便正常，1年来体质量下降约10 kg。既往:2年前发现脾大，同时发现丙肝抗体(+)，曾因发热、关节疼痛当地医院诊断为风湿热;否认其他疾病史，否认静脉药瘾史。长期牧区生活，吸烟10余年，1包/d，已戒2年，饮酒20余年，500～900 g/d，已戒2年。已婚育，家族史无异常。查体:体温36.5℃，脉搏64次/min，呼吸18次/min，血压90/40 mm Hg，慢性病容，全身皮肤黏膜轻度黄染，双眼结膜苍白，巩膜轻度黄染，颈动脉搏动增强。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界左大，心率64次/min，心律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级双期杂音，向颈部传导。左上腹压痛明显，肝脏肋下、剑突下均未触及，脾脏Ⅲ度肿大，余未见异常。入院后血常规白细胞1.56×109/L，Hb 93 g/L，血小板27×109/L，中性粒细胞比例58.4%，平均红细胞容积82.7 fl，平均红细胞血红蛋白浓度342 g/L，并多次检查均提示三系减少。尿潜血阳性。4次静脉血培养均为阴性。类风湿因子(+)。经胸超声心动图:双心房左心室扩大，二尖瓣前叶收缩期轻度脱入左心房，主动脉瓣为二叶瓣，瓣叶明显增厚，回声增强，以无冠瓣为重，开放受限，无冠瓣瓣叶左心室面可见4 mm×6 mm和5 mm×10 mm中强回声团，主动脉瓣膜钙化重度狭窄伴有关闭不全，二尖瓣中度关闭不全。左心室射血分数76%。心电图:Ⅰ度房室传导阻滞，右束支传导阻滞。B超:肝硬化、脾大，门脉高压，胆囊壁增厚，胆囊结石，盆腹腔积液。腹部CT:脾大伴有脾梗死，胆囊炎、胆囊结石、腹腔积液、右下肺纤维灶。入院后诊断为亚急性感染性心内膜炎，主动脉瓣先天畸形，一度房室传导阻滞兼发Ⅲ度房室传导阻滞、右束支传导阻滞，心功能Ⅲ级，肝硬化，丙型肝炎肝硬化?酒精性肝硬化?脾大、脾功能亢进。给予阿莫西林克拉维甲酸钾2.4 g每12 h 1次静脉滴注治疗，体温波动于36.5～38.4℃之间，于入院1周后出现活动后急性呼吸困难，端坐呼吸，咳白色泡沫痰，伴有烦躁、大汗，呼吸25～28次/min，血压90/50 mm Hg，双肺可闻及散在湿啰音，心电图提示左束支传导阻滞，Ⅲ度房室传导阻滞，心率60次/min，考虑急性左心衰竭，给予吸氧、利尿、扩张支气管药物，症状好转，体温升高到38.8℃，血培养(－)，结核抗体(－)，换用头孢曲松钠2.0 g静脉滴注，1次/d治疗，患者体温控制在36.8℃ ～37.4℃之间，血常规白细胞波动于(1.27～2.51)×109/L，Hb(66～105)g/L，血小板(26～42)×109/L之间。为行外科主动脉瓣置换术，于2011年4月2日行选择性脾动脉栓塞术，栓塞后造影提示脾脏体积被栓塞60%，栓塞后予对症抗炎、止痛、控制体温治疗。术后1周复查血常规白细胞6.57×109/L，Hb 91g/L，血小板82×109/L。ATL 9 U/L，AST 18 U/L，TBIL 35.2 μmol/L，CRE 81 μmol/L。2周后行主动脉瓣机械瓣膜置换术。病理提示:主动脉瓣赘生物符合感染性心内膜炎表现，赘生物培养发现革兰氏阴性球菌，吉姆萨染色(+)。术后给予患者哌拉西林舒巴坦钠4.5 g及盐酸左氧氟沙星0.2 g每天2次静脉滴注治疗，同时给予强心、利尿、抗凝治疗，患者未再发热、呼吸困难。术后10 d复查血常规白细胞6.82×109/L，Hb 85 g/L，血小板 120 × 109/L，ATL 10 U/L，AST 19 U/L，TBIL 31 μmol/L，CRE 90 μmol/L，患者出院。术后院外继续华法林抗凝及抗心衰药物治疗。术后1个月随访患者未诉发热、呼吸困难，当地医院复查心电图显示正常，经胸超声心动图:左心室壁增厚，右心房轻度增厚，人工机械瓣功能正常，未见瓣周脓肿，主动脉瓣流速增快，轻度关闭不全，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左心室射血分数65%。

2 讨论

患者为中年男性，出现不明原因呼吸困难、发热2个月，体温波动于37.0℃ ～38.5℃，经胸超声心动图提示主动脉瓣二叶瓣，主动脉瓣赘生物，CT提示存在脾梗死，免疫学RF(+)，符合亚急性感染性心内膜炎(DUKE)的临床诊断标准。手术后病理证实符合感染性心内膜炎，格兰氏阴性球菌感染。病因考虑为先天性主动脉二叶瓣基础上并发感染。

临床流行病学研究显示，感染性心内膜炎发病率有所下降，但并非罕见。本例患者入院时全身多系统受累，存在发热、贫血、心力衰竭、心律失常、尿潜血(+)等，尤其合并巨大脾脏并引起严重脾功能亢进，血常规三系重度减少，临床少见。患者不存在全身其他部位栓塞表现，且感染性心内膜炎引起的脾大多为轻中度增大，该患者巨脾难以单独用感染性心内膜炎来解释，结合既往丙肝及常年大量饮酒史，入院后腹部CT提示肝硬化、脾梗死，巨脾原因可能为感染性心内膜炎与肝硬化失代偿共同作用所致。患者主动脉瓣重度狭窄伴有关闭不全，住院期间出现急性左心衰竭与其在心脏瓣膜病基础上，感染未得到有效控制和未严格卧床、体力活动增加有关。

感染性心内膜炎诊断明确后，原则上应当立即给予抗生素控制感染，时间约为6周，并在感染控制的情况下进行手术治疗，进一步清除残留感染病灶。该患者巨脾伴有严重脾功能亢进，心脏外科手术风险大。经多学科讨论决定在感染控制有效的情况下，首先进行了部分脾动脉栓塞治疗，待血小板、白细胞回升到正常范围再行主动脉瓣置换术。部分脾动脉栓塞术是通过栓塞部分脾动脉，使其供应的脾实质发生缺血凝固坏死，从而使脾体积缩小，潴留和吞噬作用降低，破坏血细胞的抗体减少，最终达到外周血象好转。由于本例患者基础心脏状况差，脾脏切除术治疗困难，因此选择行部分脾动脉栓塞治疗。结果证明栓塞治疗的成功为治疗原发病起到了很有益的作用，为心脏外科手术治疗的成功奠定了重要的基础。本例患者主动脉机械换瓣术后恢复良好，心律失常消失。文献报道，感染性心内膜炎发生心脏传导阻滞的类型主要包括房室传导阻滞和室内传导阻滞，国外报道房室传导阻滞的发生率约为1.5% ～4.0%［1］。感染性心内膜炎发生传导阻滞可能与感染部位相关，常常因为心肌脓肿、瓣周脓肿直接侵犯传导系统或者压迫冠状动脉导致传导系统缺血产生传导阻滞。经过积极内科控制感染治疗及外科手术清除感染瓣膜压迫，患者恢复窦性心律。

对于不明原因发热合并心律失常的患者应警惕感染性心内膜炎的可能，特别是伴有心脏杂音或杂音短期改变者，患者近半数的基础心脏病病史不明确，应尽早行血培养与心脏超声检查协助诊断。对于发热伴贫血、脾大、体循环栓塞的患者更应警惕，防止漏诊。感染性心内膜炎伴有巨大脾脏、脾功能亢进者在外科手术治疗前先进行部分脾动脉栓塞可以改善手术条件，取得更好的治疗效果。

［1］Garg N，Kandpal B，Garg N，et al.Characteristics of infective endocarditis in a developing country-clinical profile and outcome in 192 Indian patients，1992-2001.Int J Cardiol，2005，98:253-260.