现代视功能检查在微创白内障手术中的应用意义△

蒋永祥 卢奕

随着微创白内障手术的发展和新型人工晶状体(intraocular lens,IOL)的临床应用，患者的功能性视力得到了越来越大的提高。以往临床上一直作为评价术后疗效的主要指标——裸眼及最佳矫正视力，已很难涵盖视觉质量的全部内容。现代眼科视功能检查除包括远、中、近裸眼视力及最佳矫正视力检查外，还应包括功能性视力、波前像差、视网膜散射光、点扩散函数(point spread functions，PSF)、调制传递函数(modulation transfer functions，MTF)、对比敏感度(contrast sensitivity，CS)检查等项目。本文就近几年现代眼科视功能检查及其在白内障手术中的应用原理和临床意义作一探讨。

1 视力检查

标准视力表设计原理是，视力表每行视标数目相同,视标之间距离成比例,行与行之间视标的大小以对数形式递减。糖尿病性视网膜病变早期治疗研究(early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS)视力表是在最小分辨角的对数(logarithm of the minimum angle of resolution,logMAR)视力表基础上加以改进的，是目前国外临床试验的标准方法。该视力表以视角的对数形式表示，测量时视力在各个水平有相同的准确性，记录方法便于统计；同时与行记录方法相比较，提高了视力值测定的精确性、可重复性及两眼视力差值的敏感性[1]。然而，阅读视力较普通视力具有更重要的意义。因为白内障患者术后常常要求能够阅读报纸，而非单纯的字母，因此阅读视力除了反映眼睛的光学结构外，还包括视网膜的功能，以及眼球的固定或运动等。用于检查患者阅读视力和阅读速度的视力表主要有Radner视力表和Colenbrander视力表[2]。

目前国内大多数医疗单位采用Snellen视力表检查白内障术后视力，其存在视标增进率不均、视力统计不科学等缺点；而ETDRS视力表能检测0.2 logMAR甚至0.1 logMAR的视力变化，特异度和敏感度均优于Snellen视力表[3]。因此，白内障临床和科研可以借鉴和采用ETDRS视力表，以获得更为精确的白内障术后视力变化。

2 功能性视力检查

功能性视力是指与患者日常生活、工作相关的视功能，如驾驶、阅读及视频终端工作等[4]。通常用保持睁眼10 s连续测得的视力，代表凝视状态下的视功能，用以模拟与日常生活状态相关的动态视力变化过程。功能性视力检查是确定潜在视功能损害和详细评价视力的较好方法，既可检测有较好常规视力的轻度年龄相关性白内障潜在视功能损害，又可检测常规视力检查无法评价的白内障术后视觉质量改变。目前可采用功能性视力检查系统(SSC-350,Nidek,Gamagori,日本)进行检测。Yamaguchi等[5]报道，术前常规视力0.8以上，有视物模糊、眩光的轻度白内障患者，手术后症状消失，主观感觉满意。尽管手术前后矫正视力差异无统计学意义，但平均功能性视力明显提高，差异有统计学意义。

在日常生活中，功能性视力对白内障患者具有重要意义。一些术前常规视力正常、功能性视力下降的轻度白内障患者，结合散射光增加和CS下降情况，可以提前手术，以获得较好的功能性视力，降低老年人跌倒、撞伤及交通事故等伤害风险。

3 波前像差检查

像差是可以导致影像劣化的光学缺陷，包括低阶像差和高阶像差，其中后者又分为球差、彗差、三叶草等，多用Zernike多项式7阶35项表达。波前像差检查可用来：①解释早期白内障患者视觉质量下降的原因[6]；②定量分析白内障术后患者的视觉质量[7-8]；③角膜球面像差(Z4,0)测定可指导个性化非球面IOL植入[9]。目前能做角膜球差测定的仪器主要有Pentacam三维眼前节分析诊断系统、Nidek OPDscan、Topcon KR-1W视觉质量分析仪等。

波前像差检查在白内障领域已显示出越来越重要的地位。有些常规视力检查0.8以上、有视觉干扰症状患者，波前像差检查可发现眼内像差异常，如皮质性白内障存在不对称混浊导致彗差增加，核性白内障存在中心对称性混浊导致球差增加，两者都会导致四叶草像差的增加[6]。白内障手术后，有些患者视力较好，而主观视觉质量较差。此时波前像差检查有助于原因分析，如是否为角膜或眼内的高阶像差增大，包括IOL植入造成球差改变和(或)手术切口引起的彗差改变等。角膜球差引导的个性化非球面IOL植入，可使较大瞳孔患者和夜间活动患者的视觉质量改善，已在临床上得到广泛认可。需要注意的是，由于各种仪器的设计原理不同，测量结果不能互换使用。因此，临床上必须采用同一种像差仪器对患者进行术前评估、手术引导及术后评估。

4 散射光检测

由于人眼屈光介质的非均质性，光线通过后会造成散射。散射光在眼内形成光幕，叠加于视网膜的物像上，造成光幕性视网膜照明，使视网膜物像的对比度下降，这种现象称为失能眩光。眼内散射光是失能眩光的主要原因，可表达常规眼科检查无法描述的主观视觉质量损失，是一项独立、客观的视觉评估指标。晶状体来源的散射光约占40%，而晶状体的混浊会使散射光大大增高[10]，其程度与晶状体的混浊程度成正比。C-Quant 散射光计量仪是目前可重复性及有效性较好的散射光测量方法， C-Quant 用“补偿比较”的方法把中央测试区分成左右两部分，两个测试区随机接受补偿光，有效性及可重复性较好，操作简单、迅速。该仪器能够精确、客观地测定患者眼内散射光，为功能性视力检查提供了新的平台[11-12]。

散射光检测是一种新兴的视觉功能检查方法，可为早期白内障患者眩光、光晕、夜间视力差等主观症状提供眼内散射光变化的客观检查依据，也可作为白内障术后视觉质量评价及IOL性能评估、后囊膜混浊Nd: YAG 激光后囊膜切开术的定量指标[13]。以往一般将视力低于0.5作为后囊膜混浊激光切开标准，独眼、视网膜脱离危险因素患者低于0.3，甚至0.1。由于后囊膜混浊可致眼内散射光增加，故散射光检测可作为Nd: YAG 激光后囊膜切开术的客观依据。

5 MTF和PSF

MTF 描述的是不同频率物像对比度与光学系统成像质量的关系，评价当光线通过晶状体或光学系统时成像的对比度和锐度的损失，消除了低阶像差的影响，定量分析人眼在最佳矫正视力下的视觉质量。MTF可分别测量不同空间频率上的调制值，MTF值越大，成像越清晰[14]。PSF是指人眼观察点状物体通过光学系统折射在视网膜上产生点状物像的能力。反映一点光源投射到患者视网膜上产生的光强度和位置偏差，形成光斑的强度越大，说明点光源经过人眼光学系统折射后光能量损失越少; 形成的光斑面积越小，说明点光源经过人眼光学系统折射后弥散越小，视网膜成像质量越好。PSF可用斯特列尔比值(Strehl ratio)定量表达。测量的PSF值与理论值的比值一般为0～1。无像差眼PSF斯特列尔比值可为0.8或者更大。在一定范围内，其数值越大，说明光学质量越完美。PSF 取决于投射过程中产生像差、衍射和散射的共同影响，可较全面、准确、客观、定量地对视网膜成像质量进行评估，科学评价视网膜成像质量，是一种新的像质评定方法[15-16]。

MTF和PSF是评价人眼光学质量的主要客观检查指标。OPD-scan 波前像差/角膜地形图仪和TopconKR-1W视觉质量分析仪等仪器均可测量，已广泛用于白内障联合IOL植入术后的视觉质量评价。我们曾用角膜像差和PSF检查，评价角膜地形图引导下2.6 mm最大曲率子午线轴向透明角膜切口获得的术后角膜光学质量，得出其优于常规颞侧角膜切口[17]。亦有学者[18]采用PSF斯特列尔比值和MTF Area Ratio A/D值，评价2种多焦点IOL的术后视觉质量变化。

6 CS检查

CS是反映形觉功能的重要指标，在视角和对比度结合的基础上，测定人眼对不同空间频率的图形分辨能力，全面评价视觉功能的空间频率感觉程度，更准确地反映功能视力。可用CS仪检测，但需要被测者的主观参与。低频区主要反映视觉对比度情况,推测这可能代表周边视网膜的Y细胞通道功能；高频区主要反映视敏度,推测这可能代表集中于黄斑中央部分的X细胞通道功能；中频区主要反映视觉对比度和中心视力综合情况。

CS可评价白内障患者及其术后的视觉质量。白内障患者常规视力检查仍在正常范围时，CS曲线可能异常，如高频区明暗分辨力下降。CS也是确定白内障手术和评价手术效果及作为后囊膜混浊Nd: YAG 激光后囊膜切开术的有效指标[19-21]。

以功能性视力检查为主要内容的现代眼科视功能检查，将会拓展临床医师对形觉领域知识的认识，不仅对白内障早期诊断、手术适应证把握及并发症处理、个性化IOL选择有重要的指导意义，而且有助于客观分析白内障术后患者主观视觉质量差的原因并加以处理。此外，对于新型IOL研发和植入术后视觉质量的评价均有重要意义。每位白内障手术医师必须充分了解围术期视觉质量评价的内容和意义，不断提高白内障的手术水平，使患者获得更好的术后视觉质量。

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