胸腔镜腔内切割缝合器与腔镜下缝扎术治疗自发性气胸的效果比较

周 波 聂 军 杨卫东 黄 烨 万 沛

在自发性气胸的手术治疗方法中，胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是最主要的手段。手术中多采用腔内切割缝合器切除肺大疱，也有少数患者因为经济原因采用了腔镜下缝扎、结扎或钛夹夹闭的方法来处理肺大疱。为了探讨两类方法对患者术后复发的影响，我们选取了在我科治疗的146例原发性气胸病例加以分析，现报告如下。

资料与方法

2000年7月至2010年3月，我科共进行原发性气胸的VATS手术162例(中转开胸病例除外，术后复发再次VATS手术者未计入)，术后随访146例次，其中用腔内切割缝合器切除肺大疱者为128例次(切缝器组。其中有3例患者为同期双侧手术，按6例次计);另18例因经济情况用丝线缝扎、结扎或用钛夹夹闭肺大疱(缝扎组)。切缝器组中男性121例次，女性7例次，年龄13～32岁，平均19岁，术中使用1只钉匣者为46例次(均按单侧计)，使用2只者为57例次，使用3只者为20例次，4只及以上者为5例次;缝扎组中男性17例次，女性1例，年龄15～29岁，平均20岁，分别采用腔镜下丝线缝扎、结扎、钛夹夹闭或将肺大疱从操作孔拉出结扎、缝扎等方法处理肺大疱。两组手术指征均为:①引流7 d以上仍有持续漏气;②复发性气胸(同侧或异侧复发);③初次发作要求手术者;④胸片或CT发现明显的肺大疱者;⑤合并血胸。手术均在全身麻醉下进行，双腔气管插管或单腔插管间断通气，单侧手术者取健侧卧位，双侧同期手术者取仰卧位。术毕均加水鼓肺，直至肺创面没有明显漏气为止;然后用纱布块或电刀清洁片打磨上部壁层胸膜，至胸壁出现弥漫性的渗血。两组均未使用滑石粉等促粘连剂，术后均经镜头孔置入多侧孔胸腔引流管，胸管均到达胸顶，分别在侧卧位及平卧位时充分鼓肺(双侧同期手术者只取平卧位)，排出胸腔积气，术后嘱患者咳嗽、吹气球，待胸管中无气体溢出且液体引流量少于100 ml/24 h，复查胸片或胸部CT证实肺已基本复张时拔除引流管。术后随访6～24个月。

结 果

切缝器组128例中复发2例，分别发生在术后第3、5个月，复发率为1.56%;结扎组18例中复发3例，分别发生在术后第2、6、9个月，复发率为16.67%;复发病例中有3例再次在我院行VATS手术，1例在我院行胸腔穿刺抽气术后治愈，另1例在外院行VATS手术。

两组复发率数据应用SPSS17.0软件进行统计分析，采用χ2检验，结果P值＜0.01，表明两组的复发率有统计学差异。

讨 论

肺大疱多发生于肺尖部，其成因还不清楚，可能与遗传体质有关，也有人认为胸顶部肺组织承受了更大的负压，易于发生肺大疱。手术的目的是切除肺大疱，消除漏气原因，并行胸膜固定术，让肺组织与胸壁粘连，防止复发。文献报道，肺大疱有0～11.7%的复发率，复发与多种因素有关，涉及的因素有患者的年龄、身高、性别、体重指数、术前气胸发作的次数、肺大疱部位和分型以及手术方式、是否行胸膜固定术、引流时间长短等，但尚未见有关VATS下采用腔内切割缝合器治疗与复发关系的报道［1-4］。

我院从2000年7月起开展胸腔镜手术治疗肺大疱，在我们的资料中，总复发率为3.42%，复发的病例分别发生于开展胸腔镜手术后的第2、4、7、8、10年，与手术熟练程度无关。用切缝器的复发率明显低于缝扎法。缝扎法复发率高于切缝器的原因可能有以下原因:①肺大疱不是一个孤立的病变，在明显的肺大疱以下，多有气肿样病变的肺组织，腔镜下缝扎和结扎肺大疱操作难度稍大，处理的病变范围较小，易遗漏缝扎组织以下的潜在病变组织;②而切缝器切除了肺大疱及其下的非正常肺组织，减少了复发的机率。文献报道在复发性气胸病例中新生肺大疱常发生在原手术切缘附近，也说明原肺大疱下的肺组织存在潜在的病变［4-5］。肺大疱经常发生于肺尖部，因此有作者提出，即使肺尖部没有发现肺大疱，也应将肺尖部楔形切除，其目的就是切除潜在的病变组织，降低复发的风险;③缝扎法和结扎法处理肺大疱时，缝线会从四周向中心收紧脏层胸膜，束缚肺组织，限制了余肺的复张，延长了术后残腔闭合的时间，肺组织不能及时与壁层胸膜粘连，增加复发的可能;④而使用切缝器时，缝钉只从一个方向收紧肺组织，手术切缘方向的肺组织是舒展的，术后肺复张更完全一些，能更快地与胸壁粘连，闭合残腔［6］。

1 Sawada S，Watanabe Y，Moriyama S.Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax［J］.Chest，2005，127(6):2226-2230.

2 Ayed A K，Al-Din H J.The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pnemothorax［J］.Chest，2000，118(1):235-238.

3 卜 梁，姜冠潮，王 俊.自发性气胸行电视胸腔镜手术后复发的相关因素［J］.中华胸心血管外科杂志，2007，23(6):416.

4 Tamaki M，Oshimo K，Uyama T.Recurrence after bullectomy by video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax in younger ages［J］.Kyobu Geka，2007，60:445-448.

5 Keith SN，Michael JM，Steven RH，et al.Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109(6):1198-1203.

6 Czerny M，Salat A，Fleck T，et al.Lung wedge resection improves outcome in stageⅠ primary spontaneous pneumothorax［J］.Ann Thorac Surg，2004，77(5):1802-1805.